Das Beste kommt zum Schluss!

Ich lass die folgende Geschichte mal unkommentiert – oder besser, ich kommentiere sie mit einem Comic der Freunde von Rippenspreizer.

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Es begab sich kurz vor Ende der Spätschicht, als plötzlich der hausinterne Reanimationsalarm losging. Auf der befreundeten internistischen Station bot sich mir und Luisa, der zuverlässigen Anästhesiepflegekraft, ein Bild des Grauens. Drei Pflegekräfte standen kopfschüttelnd um einen Mann Ende sechzig, der japsend und tiefblau in seinem Bett lag.
“Guten Abend, das Rea-Team, wie können wir helfen?”, fragte ich, obwohl die Frage ja eigentlich überflüssig war, denn sie hatten uns bestimmt nicht zum Staubsaugen auf die Station bestellt.
“Ja, irgendwie geht es dem Herrn Mayer nicht so gut…”
No shit, Sherlock.
Ich betrachtete den Sättigungsclip, den man notdürftig am kleinen Finger des Patienten angebracht hatte. Er zeigte eine Zahl, die zumindest noch zweistellig war. Freundlicherweise hatte man dem Herren auch eine Nasenbrille aufgesetzt, was angesichts der katastrophalen Sauerstoffversorgung jetzt auch nicht so der Bringer war.
“Maske, Sauerstoff, pronto.” Mit etwas Mühe konnten wir die Sauerstoffsättigung auf etwa 60% anheben.
“Was könnt Ihr mir über den Patienten sagen?”, fragte ich so in die Runde. Da wir uns auf einer onkologischen Station befanden, hatte ich die Befürchtung, dass der Patient mindestens präfinal war und die ganze Aktion daher mehr als unnötig für alle Beteiligten.
“Also, der Herr Mayer… der hat einen Lungentumor. Er wollte eigentlich noch eine Chemo haben, aber eigentlich ist er komplett durchmetastasiert und… naja…”
“Super. Gibt’s hier auch nen zuständigen Kollegen?”
“Ja, der telefoniert gerade.”
“Der – was?” Luisa und ich sahen uns überrascht an. Der Kunde kriegt kaum Luft und Dr. Dolittle telefoniert?
“Kollege – jetzt – SOFORT!”, japste ich mit ähnlich viel Luft wie der Kunde unter mir.

Eine Schwester rannte schnell aus dem Zimmer und kam umgehend mit Dr. Dolittle im Schlepptau wieder zurück.
“Ach ja…”, sagte dieser zur Begrüßung. “Der arme Herr Mayer…”
Mittlerweile hatte Herr Mayer ordentlich Morphin intus, damit er das Elend nicht noch live miterleben musste. Man ist ja schließlich noch ein Mindestmaß emphatisch.
“Hat der arme Herr Mayer eine Patientenverfügung?”, fragte ich ungeduldig.
“Nein, das macht die Dinge ja kompliziert… Also, ich habe gerade mit meinem Hintergrund telefoniert…”
“Herr Kollege, was wünschen Sie sich denn von mir? Tubus rein und Intensivtherapie oder Maske runter? Herr Mayer hat nicht ewig Zeit!”, unterbrach ich ihn rüde.
“Nun, mein Hintergrund konnte sich auch nicht entscheiden… Eigentlich wäre es ja besser, aufzuhören, aber andererseits… Herr Mayer wollte noch eine Chemo, trotz der ausweglosen Situation… und wir wissen ja auch nicht, was jetzt das Problem… also, eigentlich doch eher aufhören… aber die Angehörigen… ach, warten Sie, ich rufe mal schnell die Tochter an!”
Sprach’s und verließ den Raum.
“Der geht jetzt nicht raus um mit den Angehörigen zu telefonieren, oder?”, fragte ich Luisa ungläubig. Herr Müller war mittlerweile so ausgiebig hypoxisch, dass es wahrscheinlich eh schon Latte war. Nach etwa fünf Minuten kam Dr.Dolittle wieder.
“Also… die Tochter wusste jetzt auch nicht… sie ruft noch mal die Mutter, also die Ehefrau von Herrn Mayer, an und dann ruft sie…”
“Herr Kollege!” Meine Stimme überschlug sich. “Tubus rein oder Maske runter?! In letzterem Fall ist der Patient sofort tot. Ich sag’s ja nur. Sie müssen sich jetzt entscheiden!”
“Also… wir sollten wahrscheinlich aufhören… denke ich. Vielleicht. Andererseits…”
“So, 8er Tubus, bitte.” Mir reichte es jetzt endgültig.

Es folgte noch eine bizarre Diskussion darüber, wo der beatmete Patient denn jetzt hingehen sollte, die suggerierte, der Kollege dachte, ich hätte unbegrenzt Zeit und nichts Besseres zu tun, als Patienten mit Schnorchel zu bewachen, aber den Part erspare ich Euch jetzt.

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Wird mal kurz hell im Hals! – near miss mit der Larynxmaske

Als near miss wird ursprünglich Luftfahrt eine Situation bezeichnet, bei der fast ein großes Debakel passiert wäre, wo aber noch mal alles gut gegangen ist. Da wir Mediziner uns ja gerne bei den Piloten abschauen, wie man Fehler besser entdeckt und wie man Dinge vielleicht besser machen kann, bedienen wir uns auch gerne bei der Wortwahl der fliegenden Zunft (wie andere Berufsgruppen auch). Warum ist man im Luftverkehr da oftmals weiter als bei uns? Wäre man böse, so könnte man sagen, dass der Pilot im Zweifelsfall ja mit abstürzt. Er hat also ein gesteigertes Interesse daran, dass es nicht zum Absturz kommt. Da haben wir Ärzte es natürlich besser, aber auch wir arbeiten daran, mit Tools wie dem CIRS (Critical Incident Reporting System) das Umfeld für unsere Patienten ein bisschen sicherer zu gestalten.

Heute möchte ich einen near miss vorstellen. Da das hier ja kein CIRS-Portal ist, verfremde ich den Fall natürlich deutlich, aber das Kernproblem wird schnell erkennbar und ich werde mir wie immer größte Mühe geben, es auch für Nicht-Mediziner verständlich darzustellen.

Ort:  urologischer Eingriffsraum, weit weg vom Zentral-OP und von irgendwem, der einem zu Hilfe eilen könnte
Zeit: später Nachmittag, alle wollen bald nach Hause gehen
Situation: Die Patientin wurde nachgemeldet – eine Harnleiterschiene soll eingelegt werden, da die Patientin einen Tumor im Bauch hat, der den Abfluss in die Harnblase behindert. Der Tumor war seit Jahren bekannt, die Patientin hatte OPs, Chemo und Bestrahlung hinter sich. Sie war noch nicht anästhesiologisch gesehen, ich sollte das schnell zwischen Tür und Angel machen (prinzipiell ok, ist ja auch ein Notfall).

Frau X war eine gebildete und freundliche Mittfünfzigerin. Sie saß beim Aufklärungsgespräch in ihrem Bett, das man in den Wartebereich vor dem OP geschoben hatte. Sie war etwas schwach, lehnte sich in ihr Kissen zurück und hatte sich die Decke bis kurz unter das Kinn gezogen, da sie doch sehr fror. Aufgrund der Notfallsituation und dem Frieren der Patientin unterblieb die körperliche Inspektion. Die letzte OP hatte drei Jahre zuvor stattgefunden, Metastasen der Lymphknoten im Bereich des Oberkörpers waren in der Zwischenzeit bestrahlt worden. Sie sprach von Problemen nach der Bestrahlung mit der Haut. Allergien bestanden keine, die letzten Narkose sei gut vertragen worden. Außer der fortgeschrittenen Tumorerkrankung gab es keine weiteren Erkrankungen. Sie war bereits seit dem Vortrag im Haus, eigentlich wollte man den Eingriff umgehen, aber nun musste es doch sein. Sie war seit dem Vorabend nüchtern. Die Patientin unterschrieb die Einwilligung.
Das Procedere war bei einer nüchternen Patienten recht einfach – Narkose mittels Larynxmaske – geschätzte Eingriffsdauer: wahrscheinlich nur etwa 10 Minuten. Ein dankbarer Fall – schnell zu erledigen, danach können alle nach Hause gehen.

Die Larynxmaske (kurz “LAMA”)  ist ein beliebtes Instrument zur Atemwegssicherung bei Patienten, die  einen relativ kurzen Eingriff (unter zwei Stunden) vor sich haben, nüchtern sind und keine Muskelrelaxation brauchen. Sie bietet keinen Aspirationsschutz (also kann Mageninhalt in die Lunge laufen), da sie lediglich auf den Kehlkopf gelegt wird. Die Luft wird also ähnlich der Maskenbeatmung einfach in die Lunge gedrückt. Um den Magen nicht mit Luft aufzublasen sollte ein bestimmter Beatmungsdruck nicht überschritten werden. Die LAMA wird nach dem Einschlafen dem Patienten in den Mund geschoben und sitzt meist recht schnell recht gut. Fehlerquellen sind das Umschlagen der Spitze (einfach zu beheben) oder eine mangelnde Narkosetiefe, bei der sich der Patient gegen das Beatmen wehrt und man somit das Gefühl hat, keine Luft in den Patienten hinein zu bekommen. Als Anästhesist wendet man die LAMA täglich an und weiß ihre Vorteile auch bei einem schwierigen Atemweg zu schätzen. Auch bekommt man schnell ein Gefühl dafür, wo bei schlechter Beatmungsqualität der Fehler liegen könnte. Dass man mit der LAMA überhaupt nicht beatmen kann ist ausgesprochen selten.

Die Patientin wurde routinemäßig mit Remifentanil und Propofol eingeleitet. Zuvor wurde sie mittels Maske präoxygeniert (also mit Sauerstoff aufgesättigt). Erwartete Zeit bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung bei unerwarteten Komplikationen: bei dieser Patientin etwa drei bis vier Minuten (aufgrund gewisser Begleitumstände, die jetzt nicht ganz so relevant für den Verlauf sind).

Minute 1: Sättigung 100%, Herzfrequenz 80 (eigene Herzfrequenz 73)
Nach Sistieren der Spontanatmung Versuch der Maskenbeatmung, welcher scheiterte, daher unmittelbares Einlegen der LAMA.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 2: Sättigung 100%, Herzfrequenz 87 (eigene Herzfrequenz 77)
Repositioneren der LAMA und Nachblocken.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 3: Sättigung 97%, Herzfrequenz 88) (eigene Herzfrequenz 88)
Vertiefung der Narkose mittels Propofol unter der Annahme, die Narkosetiefe sei nicht ausreichend.
Pflegekraft macht mich darauf aufmerksam, dass die Patientin am Hals eine  fibrotische Veränderung der Haut habe. Ich fasse den Hals an – ein Panzer. Mutmaßlich durch die Bestrahlung, die nach der letzten OP stattgefunden hatte (die “Probleme mit der Haut” nach der Bestrahlung???).
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 4: Sättigung 72%, Herzfrequenz 104 (eigene Herzfrequenz 122)
Erster Anflug von Panik. Bitte an die Pflegekraft, eine Intubation vorzubereiten und ein schnellwirkendes Muskelrelaxanz aufzuziehen. Bitte an die OP-Pflege, Hilfe in Form eines zweiten Anästhesisten zu holen (OP-Pflege weiß nicht, wo sich der nächste Anästhesist befindet, da außer mir keiner im urologischen Eingriffsbereich ist und der Zentral-OP sehr weit weg, nächster Anästhesist wäre im Aufwachraum). In der Zwischenzeit weitere Repositionsmaßnahmen der LAMA. Es fühlt sich an, als würde die Luft irgendwo im Nichts verpuffen.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 5: Sättigung 33%, Herzfrequenz 118 (eigene Herzfrequenz 174)
Pflegekraft hält das Muskelrelaxanz hin und fragt, ob sie es geben soll. Ich habe Sorge, dass aufgrund der massiven fibrotischen Veränderungen, die anscheinend eine Beatmung unmöglich machen, auch die Intubation unmöglich werden könnte – ohne Aussicht auf Wiederkehr einer zeitnahen Spontanatmung, wenn die Patientin erstmal relaxiert ist. Ich bitte um das Laryngoskop, um mir einen Eindruck zu verschaffen, ob die Intubation schwierig werden würde – ich sehe: absolut nichts. Mittlerweile ist die OP-Pflegekraft wieder zurück – sie hat nicht verstanden, wo sie einen zweiten Anästhesisten suchen soll.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 6: Sättigung  31%, tiefblau, Herzfrequenz 134 (eigene Herzfrequenz 182)
Ein Videolaryngoskop ist auf die schnelle nicht verfügbar. Ein Intubationsversuch erscheint nicht sehr aussichtsreich und könnte sie in dieser Situation umbringen. Eine Notfalltracheotomie (der “Luftröhrenschnitt”) erscheint bei dem Panzer am Hals auch als unmöglich, ich würde wahrscheinlich Luftröhre gar nicht finden (davon mal ganz abgesehen, dass das schon ohne Fibrose kein Routineeingriff ist). Ich warte jeden Moment auf das Abfallen der Herzfrequenz der Patientin, das eine jetzt wirklich unzureichende Sauerstoffversorgung des Herzens signalisieren würde.
Die Patientin fängt an zu glucksen. Ich sende ein Stoßgebet zum Himmel und lasse mir die einfache Beatmungsmaske geben, um das Glucksen, das ich als Beginn der Wiederkehr der Spontanatmung interpretiere, zu unterstützen.

Minute 7: Sättigung 94%, Herzfrequenz 92 (eigene Herzfrequenz 97)
Es funktioniert. Die Eigenatmung lässt sich problemlos unterstützen. Die Narkose wird mit Narkosegas unterhalten, um die Spontanatmung nicht zu gefährden und der Eingriff wird in Maskennarkose durchgeführt.

Die Patientin geht hinterher problemlos in den Aufwachraum und erhält einen Anästhesieausweis, um dem nächsten Anästhesisten gleiches Debakel zu ersparen. In einem ausführlichen Gespräch wird sie über die Situation und die Gründe hierfür aufgeklärt.

Wo lagen in diesem Fall die Probleme? Zuerst ist die Fibrose am Hals bei der Aufklärung aufgrund der besonderen Umstände (Notfalleingriff, frierende Patientin, unauffällige Vor-OPs) nicht aufgefallen. Durch die unauffälligen Voroperationen hatte ich dieses Problem nicht auf dem Schirm und auch die Tatsache, dass die letzte OP vor der Bestrahlung lag, war mir in diesem Moment nicht bewusst. Wahrscheinlich hätte ich jedoch auch in Kenntnis der Fibrose die Unmöglichkeit der Beatmung nicht als wahrscheinlich angesehen. Gut war, dem Anästhesistenreflex: wenn nichts geht, geht immer der Tubus, nicht nachgegeben zu haben. Das wäre mit Sicherheit nicht gut ausgegangen. In der Stresssituation war die OP-Pflege nicht ausreichend gut instruiert worden, wo sie Hilfe hätte finden können – meine eigene Pflegekraft brauchte ich im Saal, hätte sie also nicht wegschicken können. Im Nachhinein würde ich in einer solchen Situation (später Nachmittag, nicht mehr die volle Besetzung im Haus, Wissen um die vulnerable Situation im urologischen Eingriffsraum und das limitierte Angebot an Intubationshilfen in diesem Bereich) wahrscheinlich den Reanimationsalarm auslösen – es hätte eine sofortige telefonische Nachfrage gegeben und man hätte um anästhesiologische Hilfe und das Mitbringen entsprechenden Equipments bitten können. Dies ist auch die wichtigste Lehre, die ich aus diesem near miss gezogen habe – vorher überlegen, wie man in der Situation die erforderliche Manpower und das komplette Notfallequipment schnell ranschaffen kann.

Dies ist also ein typisches Beispiel der “Seconds of Terror” – oder eine klassische cannot ventilate, cannot intubate-Situation – und wie man sie doch noch gut ausgehen lässt.

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Satz mit X…

…Das war wohl nix.

So kann man auch das Erlebnis beschreiben, welches ich neulich hatte (und das ich Anlehnung an den Blogpost Ein ethisches Dilemma gerne mit Euch teile). Außerdem möchte ich mir ja nicht nachsagen lassen, in erster Linie Patienten-Bashing zu betreiben ;-)

Ein Notarzteinsatz am frühen Abend. Die Wirkstätte liegt fünf Minuten Fahrtzeit von der eigenen Klinik entfernt. Der Kunde ist seit dem Morgen (!) komatös, allerdings hat er eine lange Latte an Vorerkrankungen, von denen zwar keine unmittelbar tödlich ist, in der Summe aber an ein baldiges Ableben denken lassen. Einige dieser Vorerkrankungen lassen auch Spekulationen über die Art des Komas zu, aber es könnte genauso gut ein Schlaganfall, eine Blutung oder sonst was sein. Also wird der Herr zügig in den RTW verladen und aufgrund der Gesamtsituation (wahrscheinlich präfinal) und der Nähe zum eigenen Haus (höchstens fünf Minuten) ohne Tubus abtransportiert. Wir bekommen grünes Licht fürs eigene Haus und fahren los – um 90 Sekunden später wieder anzuhalten. Die Leitstelle bittet uns zu parken, man könne jetzt doch nicht das eigene Haus anfahren.

So stehen wir da und warten… und warten… und warten… Ich sehe mir dabei den Patienten nochmals an. GCS von höchstens 5, und röchelt er nicht irgendwie auch komisch? War die initiale Sättigung ohne Sauerstoff nicht nur knapp über 80%? Was, wenn die Leitstelle uns jetzt ans andere Ende der Stadt schickt und wir noch eine halbe Stunde Fahrt vor uns haben? Was, wenn er jetzt aspiriert? Mir ging auch die noch immer andauernde Diskussion zu Ein ethisches Dilemma durch den Kopf. Ich dachte an die Worte derjenigen, die die Intubation in einer solchen Situation vehement befürworten. Und dann sagte ich zum RA: “Komm,wir intubieren den jetzt lieber…”

Gesagt, getan. Tubus drinnen – da meldet sich die Leitstelle: bitte doch ins eigene Haus fahren. Ich mache es kurz: Beim Ausladen noch Druck von 120, drinnen dann drucklos (Medikamente zu Intubation sei Dank), nur mit Katecholaminen zu stabilisieren, die man so schnell wohl nicht mehr rausbekommen würde, Patient völlig dekompensiert und steht kurz vor der Reanimation, dazu der Schnorchel im Hals, also ein 1a-Kunde für die Intensivstation. Der Kollege in der Notaufnahme war zwar sehr beherrscht, ich sah ihm jedoch an, dass er mich für komplett durchgeknallt hielt.  Später las ich mir die Konsile zu dem Kunden durch, in denen sinngemäß stand: Welcher Volliditot hat denn diesen Patienten intubiert (Grunderkrankung, etc., wie kann man nur), macht das sofort wieder rückgängig, sonst stirbt er ja noch schneller. Zu allem Überfluss landete er auch noch auf der eigenen Intensivstation, wo ich dieses Debakel dann abermals erklären durfte. Zum Glück war Wochenende, so bestand noch die Hoffnung, dass der Schaden bis Montag behoben und mein Ruf nicht über alle Abteilungsgrenzen hinweg komplett ruiniert sein würde.

Also, ich bleibe dabei, Leitlinien hin oder her, ich mach das in Zukunft wieder sehr restriktiv.

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Ein ethisches Dilemma

Eigentlich wollte ich ja aus aktuellem Anlass etwas über den Larynxtubus schreiben, da Flo zuletzt so nett gefragt hat, ob ich generell etwas gegen Larynxtuben hätte (ja), aber das muss ich, fürchte ich, ein klein wenig verschieben. Heute würde ich gerne von einem thematisch verwandten ethischen Dilemma berichten.

Herr Schubert, 79 Jahre alt, bislang noch recht rüstig ging um 4 Uhr zur Toilette. Dies wurde so von der Ehefrau berichtet. Um 5 Uhr bemerkte sie, dass etwas komisch war. Ihr Mann atmete irgendwie anders. Sie versuchte mehrfach, ihn zu wecken, aber er reagierte nicht. Wir trafen gegen 5.10 Uhr bei den Schuberts ein. Herr Schubert war komatös, die Pupillen eng. Er reagierte nicht auf Schmerzreize. Die Vitalere waren stabil, der Blutdruck deutlich erhöht. An Vorerkrankungen bestanden lediglich eine Hypothyreose und ein Vorhofflimmern. Zur Prophylaxe eines Schlaganfalls erhielt Herr Schubert daher Phenprocoumon (“Marcumar”). Der Ausweis war akribisch geführt. Gelegentlich fanden sich Spontanbewegungen der Extremitäten, vor allem der Beine. Es sah nach leichten Streckbewegungen aus und es imponierte ein sogenannter “Spontan-Babinski” (Streckbewegung der Großzehen, kann ein Zeichen einer, einfach ausgedrückt, Schädigung des Gehirns sein).
Jetzt kommt das Dilemma. Der Patient war tief komatös. Auf der Glasgow-Coma-Scala (GCS) erreichte er einen Wert von 3. Die GCS zählt beste Antworten auf motorische und verbale Reize. Der niedrigste Wert ist 3, der beste Wert ist 15. Es ist allgemein Konsens, dass ein Patient mit einem GCS-Wert von <8 intubiert werden sollte. Eine Begründung dafür ist, dass bei einem (zunehmend) komatösen Patienten die Schutzreflexe ausgefallen sind oder sein könnten und er bei Erbrechen das in die Lunge laufende Sekret nicht mehr abhusten kann. Die Folge ist eine massive Lungenentzündung, welche möglicherweise nicht überlebt wird. Ein Tubus schützt den Atemweg vor dem Erbrochenen. Dass solche Patienten erbrechen ist übrigens nicht übermäßig selten!

Herr Schubert hatte also die Worte “bitte intubiert mich” auf der Stirn stehen, jedenfalls wenn man es mal streng nach GCS betrachtete. Was war sein Problem? Generell ließ sich vermuten, dass er eine Form der Hirnschädigung hat. Wahrscheinlich einen massiven Schlaganfall. Der wird meist durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, was eine der großen Arterien im Gehirn verstopft. Dafür hatte er auch einen Risikofaktor, nämlich das Vorhofflimmern. Um den Schlaganfall zu vermeiden bekam er allerdings einen “Blutverdünner”, das Marcumar. Dieses Medikament lässt sich nicht so ohne weiteres steuern, die Patienten befinden sich oftmals ober- oder unterhalb des Zielbereichs, also entweder reicht die blutverdünnende Wirkung nicht aus oder sie ist zu stark. Daher haben diese Patienten immer einen Ausweis, in dem notiert wird, wie die Blutgerinnung gerade ist und wie viel von dem Zeug sie darauf basierend in der nächsten Woche nehmen sollten.
Bei einem Schlaganfall, der durch ein Blutgerinnsel im Gehirn ausgelöst wird, besteht die Möglichkeit, dieses Gerinnsel medikamentös aufzulösen. Dies geht aber nur, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Eine davon ist beispielsweise, dass der Zeitpunkt des Schlaganfalls relativ gut eingegrenzt werden kann, denn man kann das Auflösen des Gerinnsels nur wenige Stunden nach dem Verschluss angehen (man sagt dann, der Patient sei im “Lysefenster”). Nach der Prämisse “Time is brain” ist hier auf jeden Fall Eile geboten.
Die andere Möglichkeit ist, dass der Schlaganfall durch eine Blutung ausgelöst wird. Hier reißt ein Gefäß im Gehirn und es blutet stark in das Gehirn hinein. Von außen lassen sich die beiden Formen des Schlaganfalls nicht unterscheiden, aber ein blutendes Gefäß kann man natürlich nicht lysieren, das wäre fatal. Besonders schlimm sind solche Hirnblutungen, wenn der Patient Blutverdünner wie Marcumar nimmt. Herr Schubert könnte beides haben. Aufgrund dem, wie er sich mir präsentierte (Strecksynergismen, Spontan-Babinski etc.) und aufgrund der Umstände, die hier vorlagen (Therapie mit Marcumar), ging ich eher davon aus, dass er eine Blutung hatte. Ich weiß, ich sagte gerade, man kann das von außen nicht unterscheiden, aber es ist ein sophisticated guess und die genaue Begründung für diese Annahme würde jetzt den Rahmen sprengen.

Zurück zum ethischen Dilemma – Intubation, ja oder nein? Was spricht dafür?

  • es gibt eine klare Leitlinie, die sagt, GCS <8 bedeutet Intubation, rechtlich bin ich also auf der sicheren Seite
  • der Patient ist gegen eine Aspiration geschützt
  • wer bin ich, zu entscheiden, ob der Patient das sinnvoll überleben kann?

Was spricht dagegen?

  • Mit Tubus stirbt es sich schlechter. Das ganze Setting ließ eine massive Blutung ins Hirn vermuten – unter Marcumar. Die Prognose ist unendlich schlecht. Das Risiko, hier einen schwersten Hirnschaden zu fabrizieren, der am Ende vielleicht auch noch überlebt wird (z.B., weil der Patient intubiert ist und man ja nicht einfach das Beatmungsgerät ausstellen kann, auch wenn man denkt, dass es das jetzt nicht mehr bringt), darf nicht unterschätzt werden
  • der Patient ist nach Intubation und Gabe von Medikamenten nicht mehr vernünftig zu untersuchen. Der Neurologe muss sich auf meine Aussage verlassen. Das tut der Neurologe nicht gerne, denn ich bin ja nur dusseliger Anästhesist und mit solchen Feinheiten wie der Neurologie nicht vertraut. Ich weiß, was ich da sage, ich habe das auch mal eine Weile gemacht.
  • sollte es wider Erwarten doch ein Gerinnsel zum Auflösen geben, dann habe ich im schlechtesten Fall mit meinem Tubus ein Trauma gesetzt (weil die Bedingungen draußen nicht optimal sind und die Intubation vielleicht schwierig) und dann hat man in der Klinik nicht nur mit einem Schlaganfall, sondern vielleicht auch mit einem blutenden Atemweg zu kämpfen (das ist aber nur eine Randüberlegung und nicht das führende Argument)

Was also tun mit Herrn Schubert?
Ich habe mich gegen die Intubation entschieden. Ich entscheide das von Fall zu Fall, aber in den allermeisten Fällen entscheide ich so. Wenn man sich unter Notarztkollegen umhört, so sind die Lager zweigeteilt. Die einen sagen, ganz klar, Tubus rein, Patient ist bewusstlos und der Rest geht mich nichts an, und die anderen argumentieren so wie ich.

Und was meint Ihr? Hier würden mich auch explizit Meinungen von medizinischen Laien interessieren! Was würdet Ihr Euch für Euren Angehörigen wünschen? Für Euch selbst?

P.S.: Kleiner Nachtrag, natürlich reden wir jetzt von Situationen, in denen das Vermeiden der Intubation medizinisch vertretbar ist. Also ein Patient, der noch ausreichend selbst atmet und sich noch nicht übergeben hat. Natürlich gibt es Situationen, in denen man nicht umhin kann, den Patienten zu intubieren, auch wenn man denkt, das sollte man besser bleiben lassen. Der oben geschilderte Fall ist eine Stadtrettung, bei der die nächste Klinik innerhalb weniger Minuten zu erreichen ist. Daher ließe sich in dem  geschilderten Fall der Verzicht auf die Intubation auch rechtfertigen, ohne dass es als grob fahrlässig gälte. Es gibt aber selbstverständlich Situationen, in denen ein Intubationsverzicht als grob fahrlässig zu werten ist. Dieser Fall wäre es meiner Meinung nach nicht, da das Risiko einer Aspiration von mir als verhältnismäßig gering eingeschätzt würde und die Fahrt zur nächsten Klinik keine fünf Minuten gedauert hätte.

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Der liebe Tubus…

Da lag sie nun, Frau Schneider. Zarte 88 Jahre alt und mit einem massiven Schlaganfall. Man hatte mich hinzugerufen, weil der Radiologe heroisch die A.carotis interna rekanalisieren wollte. Ich sollte für die passenden Bedingungen sorgen. Bei meinem Eintreffen in der Notaufnahme schon bekam ich den ersten Hyperventilationsanfall.
“Was ist das?”, fragte ich entsetzt und zeigte auf das Ding, das der Patientin aus dem Mund ragte.
“Larynxtubus.”, erwiderte der zuständige Kollege lapidar. “Der Notarzt konnte sie nicht intubieren, also hat er das Teil da reingesteckt.”
“Raus!”, krächzte ich noch, während ich nach Luft rang.
“Jaja, musste umintubieren…” Damit war der Kollege auch schon verschwunden. Meine momentane Unpässlichkeit ausnutzend schlich sich ein Internist an mich heran. “Muss intubiert werden, ja?”, fragte er scheinheilig.
“Ja. Das ist ja kein sicherer Atemweg.”, gab ich zurück.
“Nun…”, er legte mir verschwörerisch den Amrum die Schulter. “Unsere Kollegin Dr. Seit-drei-Wochen-Hier hat noch nie intubiert… und sie würde doch so gerne mal… Wir könnten das auch mit Videolaryngoskop machen…”
Schnell schob ich seinen Arm zur Seite.
“Die Patientin ist nicht nüchtern!”, konstatierte ich (sehr nüchtern). Aus dem Augenwinkel sah ich, dass Dr. Seit-drei-Wochen-Hier sehr enttäuscht dreinschaute.
Der Internist seufzte. “Internistische Patienten sind aber nie nüchtern! Und sie muss es doch auch mal üben!”
Reflektorisch hatte ich ein schlechtes Gewissen. Natürlich hatte der Kollege recht, sie muss es üben und sie wird es nur selten mit kontrollierten Bedingungen zu tun haben. Aber muss das sein bei einer Patientin, die so ein hohes Aspirationsrisiko hat? Und die der Notarzt schon nicht intubieren konnte? Ist das jetzt ein gutes Übungsobjekt?  Und wie erklärlich meinem Chef, dass ich jemand völlig Unerfahrenes an dieser Patientin habe üben lassen,wenn dann was schief geht?”
“Nein.”, sagte ich.”Ich mache es selbst.”

Und natürlich fühlte ich mich den Rest des Abends über unglaublich unkollegial. Trotzdem, wenn sie üben wollen, sollen sie in den OP kommen. Da zeige ich das jedem gerne unter kontrollierten Bedingungen.

Die Patientin war übrigens ganz leicht zu intubieren – in der Klinik mit Relaxanz und hinter der Patientin stehend (anstatt draußen auf dem Boden liegend) sieht das oft völlig anders aus.Daher würde ich mich immer davor hüten, über den Notarzt zu lästern, der “das nicht intubieren konnte!”. Trotzdem – eine Notfallsituation ist nichts für den Berufsanfänger.

Oder?

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Mit dir fahre ich nie wieder! (2)

“Ja, und nu?”, fragte ich verärgert, während ich im ersten Stock auf einem wackligen Baugerüst stand und versuchte, die Klappe zum zweiten Stock zu öffnen. Dies wurde ungleich dadurch erschwert, dass der Patient auf derselbigen zu liegen gekommen war. Ein dezent bläulicher Arm zuckte mir bei den hoffnungslosen Versuchen, die Klappe zu öffnen, vor der Nase herum.
“Hm. Weiß auch nicht.” Elias war eine große Hilfe.
“Also, ich klettere nicht außen rum.”,  sagte ich bestimmt, während ich mich wieder zu Elias drehte. Das Gerüste schwankte schon verdächtig. “Ich auch nicht.” Gut, dann hätten wir das ja mal geklärt.
Über unseren Köpfen tauchte plötzlich Andreas auf, der Rettungsassistent vom RTW. “Kommt Ihr jetzt rauf, oder was?”
“Häh?”, erwiderten wir unisono. “Wie biste denn da raufgekommen?” Andreas rollte mit den Augen. Durch das Haus und über das Fenster, ihr minderbemittelten Kreaturen.” Das war mir jetzt schon ein wenig peinlich.
“Ja, dann kommen wir mal…” Ich schob Elias vor mir her, so dass der fast vom Gerüst fiel. “Währenddessen könnt Ihr ja schon mal was machen. So, was Medizinisches, meine ich…”
Bis Elias und ich vom Gerüst runter und durch das Haus in den zweiten Stock gelaufen waren, hatte das RTW-Team den Patienten schon auf eine Schaufeltrage bugsiert und zerrten ihn gerade durch das Fenster auf den staubigen Dachboden. Ich sah mich um. Der Raum war fast leer und sicher jahrelang schon nicht in Gebrauch gewesen. Ein Weihnachtsbaum aus Plastik gab der Szene Mitten im Hochsommer einen interessanten Touch. Unter demselben kam der Patient auch zu liegen. Er war etwa Mitte 50, trug einen Rauschebart, der mich beatmungstechnisch nichts Gutes ahnen ließ und krampfte noch immer.
“Maske, Sauerstoff, Pulsoxy und Zugang bitte.” Mit wurde ein Teil des Equipment in die Hand gedrückt. Ich legte den Zugang, während ich nervös auf die Pulsoxymetrie sah. “Frequenz 38 und fallend, Sättigung weit unter vierzig Prozent.”, sagte Elias nüchtern. Mist, dachte ich, der Patient war so hypoxisch (wenig Sauerstoff), dass die Herzfrequenz schon langsam wurde. Als nächstes würden wir reanimieren dürfen. Die umständliche Rettungsaktion hatte sicherlich auch nicht zur Verbesserung der Kreislaufsituation beigetragen, aber so war das nun mal. Nicht jeder fällt direkt neben der Rettungswache um. “SAUERSTOFF!!!”, keuchte ich.
“Bin doch schon dabei…” Elias setzte dem Patienten eine Maske auf und fing an, ihn zu beatmen. Ich versuchte, medikamentös den Krampfanfall zu durchbrechen, was überhaupt gar nicht gelang. Keiner kannte den Patienten, keiner wusste etwas über Vorerkrankungen, nichts war bekannt. Unter Elias Bemühungen wurde der Patient zumindest wieder etwas rosiger und die Herzfrequenz stabilisierte sich.
“Hubschrauber?”, fragte Andreas schließlich.
“Bitte. Neuro, Intensiv und CT.  Mir völlig egal, wo das hingeht.” Hauptsache, mit Hubschrauber. Nach dieser Entscheidung war allerdings auch klar, dass das nicht ohne Intubation abgehen würde. Elias richtete hektisch alles für die Intubation. Wenigstens hörte unter suffizienter Narkose der Krampfanfall auf. Ein Blick in die Augen des Mannes ließen nichts Gutes vermuten – eine Pupille war weiter als die andere. Ich warf mich auf den staubigen Boden, nahm das Laryngoskop, setzte an und sah: nichts. Keine Stimmbänder, nur eine Mischung aus rosa, Bart und Erbrochenem. Laut fluchend fuchtelte ich abwechselnd mit Absaugung und Tubus in absteigenden Größen und Führungsstäben herum – erfolglos. Zwischendurch musste der Patient immer wieder bebeutelt werden, da er ja jetzt gar nicht mehr atmete.
“Larynxtubus?” fragte Elias. Falsche Frage. Ich hasse Larynxtubus. Ich habe schon Menschen gesehen, die in der Notaufnahme am Larynxtubus verstorben sind. Weil er eben doch nicht idiotensicher ist, und weil man damit eben doch einfach nur den Magen aufpumpen kann. Daher ist Larynxtubus für mich ein rotes Tuch, was ich Elias auch gleich kundtat.
“Bei mir kommt kein Larynxtubus in den Patienten, verstehst du?”, zeterte ich.
“Ja, was soll ich sagen, Anna, mit der konventionellen Intubation bist du ja auch nicht sonderlich erfolgreich.”, erdreistete er sich zu sagen. Ich schlug ihn mit dem Laryngoskop. Nicht wirklich, aber ich dachte zumindest daran.
“GIB DAS HER!” Ich riss ihm den nächstkleineren Tubus aus der Hand. In der Ferne hörte ich schon den Hubschrauber. Ich stellte mir vor, wie der Hubschraubernotarzt diese Aktion wohl finden würde. Elias und ich streiten wie die Kesselflicker und am Patienten ist noch nichts geschehen, außer, dass er hektisch bebeutelt wird. Mit einem beherzten Tritt schob ich den Weihnachtsbaum zur Seite, der mich die ganze Zeit mit seinem Lametta im Nacken kitzelte. Dieser fiel um und landete auf einem alten Strohballen, welcher sich in seiner Gänze und mit viel Staub auf Elias verteilte. Sein Fluchen nahm ich nur am Rande zur Kenntnis. Konzentriert setzte ich wieder das Laryngoskop an – und endlich sah ich etwas mehr als nur den harten Gaumen. Zügig war der Tubus in der Luftröhre versenkt. In diesem Moment hörte ich auch schon Schritte auf der Treppe. Das Team des Hubschraubers war im Anmarsch. Elias, Andreas und ich schafften es gerade noch, den Tubus zu fixieren und das Beatmungsgerät einzustellen.
“Was ist denn hier los?”, fragte der Kollege vom Hubschrauber beim Anblick vom staubigen Elias und meiner Wenigkeit, die ich mir hektisch etwas Lametta aus den Haaren zupfte. Ich überging den Kommentar und übergab den Patienten, der jetzt glücklicherweise so versorgt war, wie man es von uns erwartet hatte.

Zwei Stunden später rief ich in der Klinik an. Unsere Bemühungen waren von Anfang an vergebens gewesen. Der Patient hatte eine große Blutung im Hirn. Er war nicht mehr zu retten. Ich musste Elias versprechen, bei der Anfahrt nie wieder den Satz zu sagen: “Hier willste aber auch nicht tot überm Zaun hängen.” Wir sind eben abergläubisch.

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Hirn eingeschaltet…

Der Einsatz hatte uns genug abverlangt. Endlich hatte der Patient den Tubus im Mund. Die Sättigung zeigte gute Werte an, man hörte bereits das Tak Tak des Hubschraubers in der Ferne, der uns uns den Patienten abnehmen würde.
“Kapnometrie?”, fragte ich. Das ist ein Gerät, das Kohlendioxid in der Ausatemluft misst. Normal sind zwischen 35 – 45 mmHg. Mein Rettungsassistent schüttelte den Kopf.
“Kaputt.”
“Mist.”, sagte ich. Muss wohl auch ohne gehen. Ich stellte also das Beatmungsgerät nach geschätztem Gewicht ein. So konnte ich zwar den Erfolg nicht überprüfen, aber wir standen hier ja auch mitten auf einem Feld und nicht auf der Intensivstation. Zwanzig Minuten später lag der Patient auf der Trage im Hubschrauber. Der Rettungsassistent der Hubschraubermannschaft schloss seine Gerätschaften an.
“Sauerstoff ist 38.”, sagte er schließlich.
“Was?” Ich fiel fast in den Hubschrauber. Eigentlich sah der Patient noch ganz rosig aus, bei 38% Sauerstoffsättigung hätte ich mir etwas Bläulicheres vorgestellt.
“Sauerstoff ist 38.”, wiederholte der Rettungsassistent.
“Was?”, rief jetzt auch mein Notarzt-Kollege vom Hubschrauber.
“Sauerstoff ist 38.”, sagte der Rettungsassistent in gleicher monotoner Art und Weise noch einmal.
“Sauerstoff it was?”, schrie jetzt auch mein Team unisono.
“Ach nee…” Der Rettungsassitent blickte auf. “Sorry, ich meinte die Kapnometrie. Kohlendioxid ist 38.”

Ich hätte fast einen Herzinfarkt bekommen. Hirn eingeschaltet bevor Mund geöffnet, sagte meine Musiklehrerin aus der 4. Klasse immer. Ich hätte es gerne an dieser Stelle wiederholt.

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Willi, nein! (1)

“Ich habe Frau Schneider, Herrn Müller und Herrn Weber untersucht, du kannst sie jetzt verlegen!”, erklärte Willi stolz. Ich ließ fast meinen Stift fallen.
“Erstens, Willi, bin ich heute nicht für die Entlassungen zuständig und zweitens, hättest du bei Visite zugehört, so wäre dir aufgefallen, dass weder Herr Weber noch Frau Schneider heute entlassen werden.” Willi wurde puterrot. Er gab sich ja echt Mühe in letzter Zeit, aber sowas… “Außerdem…”, fügte ich nach einem Blick über die Betten hinzu, “auch wir verlegen Patienten in der Regel nicht, wenn sie noch intubiert sind.” Dabei zeigte ich auf Frau Schneider, der unübersehbar ein Tubus aus dem Mund ragte.  Willi blickte bedröppelt drein. Irgendwie tat er mir leid. Er hatte es ja gut gemeint, aber in üblicher Willi-Manier mal wieder nicht aufgepasst.
“Na gut… Herr Weber ist ja nicht schlecht beieinander.” Ich legte meinen Stift ab und ging ans Krankenbett. Willi folgte mir. Ich nickte dem Patienten kurz freundlich zu, dann wandte ich mich seiner Kurve zu. “Wir können Herrn Webers Fall gemeinsam besprechen, und dann kannst du ihn heute bei Visite vorstellen, ok?”, fragte ich ihn. Ich kam mir vor wie ein heiliger Samariter, eigentlich war es bei Strafe verboten, Willi auch nur in die Nähe eines Patienten zu lassen, aber andererseits hatten wir auch eine Ausbildungspflicht, und der Gashahn würde es sicher begrüßen, wenn ich mich ein wenig um Willis Ausbildung kümmerte.
“Also…”, fing ich an. “Zuerst einmal musst du alle Informationen über den Patienten ordnen und dir überlegen, was relevant ist. Herr Weber liegt ja schon seit ein paar Tagen hier, da musst du nicht wieder bei Adam und Eva anfangen, weil alle, die auf Visite mitgehen, den Patienten ja schon kennen. Fokussiere daher auf aktuelle Probleme und formuliere einen Lösungsansatz. Wichtig ist, dass du einen Plan hast, wie der Patient schnellstmöglich die Intensivstation wieder verlassen kann. Dazu musst du…” In diesem Moment riss ein lautes Piepsen mich aus meinem Redefluss – der hausinterne Reanimationsalarm.
“Mist.”, schimpfte ich.
“Darf ich mit?”, rief Willi mir nach, als ich in Richtung Ausgang rannte.
“Definitiv nicht!”, schrie ich zurück. “Du bleibst da und denkst über das nach, was ich dir gesagt habe!” Das würde dann wohl diesmal nichts werden mit der Patientenvorstellung für Willi, aber vielleicht beim nächsten Mal, er war schließlich noch eine Weile da.

Der Alarm stellte sich als Fehlalarm heraus, so dass ich zehn Minuten später wieder die Intensivstation betrat. Die Visite sammelte sich gerade – am Bett von Herrn Weber. Ich sah Willi nach der Kurve greifen und ein wichtiges Gesicht machen. Er würde doch nicht etwa…
“Anna!”, rief der Gashahn erfreut, als er mich sah. “Der Kollege Willi sagte uns, dass Sie ihn schon sehr gut vorbereitet hätten auf die heutige Visite. Daher freuen wir uns auch ganz besonders, dass Willi uns jetzt den Herrn Weber vorstellen wird – inklusive Therapieplan, wie Willi uns sagte. Ich bin wirklich sehr gespannt!” Dabei lächelte er Willi aufmunternd zu.
Mein Gesicht erstarrte zu einer Maske. Das konnte ja nur Ärger geben…

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Anfängerfehler

Ich habe neulich einen Fehler gemacht. Einen Fehler, den man eigentlich als Anfängerfehler bezeichnen würde. Dabei weiß ich es doch eigentlich besser…

Die erste OP war vorbei, die Ausleitung so gut wie fertig. Ich sagte daher zum Chirurgen: “Sie brauchen gar nicht weit weg gehen, die Einleitung des nächsten Patienten wird schnell gehen, da muss nur ein Tubus rein.”
Muss ich noch mehr sagen? Eigentlich nicht. Das war ja sozusagen mit Ansage. Mal eben Tubus rein hat geschlagene fünfzehn Minuten gedauert. Erst als ich entnervt darum gebeten hatte, mir jetzt jemanden zu holen, der das kann, spürte ich mit dem gum elastic bougie das ersehnte “ratsch ratsch” der Trachealknorpel. Das begeisterte Gesicht des Chirurgen, der daneben stand, könnt Ihr Euch vorstellen.

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