Mit den besten Genesungswünschen an die Gattin…

Lieber Herr Müller-Meyer-Huber,

vielen Dank, dass Sie unseren Dienst kürzlich in Anspruch genommen haben. Ich hoffe, Ihrer Frau geht es mittlerweile schon ein wenig besser, obwohl das ja nicht sehr wahrscheinlich ist.
Ich hätte da nur eine Frage, die ich mich nicht zu stellen traute, als wir neulich bei Ihnen in JWD, wo ich nicht tot überm Zaun hängen möchte,  im Wohnzimmer standen.
WAS UM ALLES IN DER WELT STIMMT BITTE MIT IHREM KOPF NICHT???
Ja, ich meine Ihren Kopf und nicht den Ihrer bemitleidenswerten Frau, deren erster Fehler schon mal war, dass sie SIE geheiratet hat (entschuldigen Sie bitte meine Wortwahl. Es geht mich ja wirklich nichts an, ob Ihre Frau Sie oder jemand anderes geheiratet hat, aber ich bin mir sicher, wäre ihre Wahl nicht auf Sie gefallen, so hätte sie gute Chancen gehabt, ihrem weiteren Schicksal zu entgehen).
Wissen Sie, ich bin ja eigentlich in der Stadtrettung tätig und es daher gewohnt, dass man wegen banaler Befindlichkeitsstörungen den Notarzt (oder in meinem Fall: die Notärztin) ruft. Ich weiß auch, dass die Landbevölkerung etwas tougher ist und man für gewöhnlich nicht wegen eines eingewachsenen Zehennagels gerufen wird. Aber Sie haben echt den Vogel abgeschossen.
Um 20 Uhr fanden Sie Ihre Frau bewusstlos auf dem Sofa vor. Sie haben mehrfach versucht, sie zu wecken, aber sie hat nicht reagiert. Daraufhin haben Sie entspannt den Tatort oder was auch immer geguckt und sind schließlich ins Bett gegangen. Am nächsten Tag fehlte Ihnen Ihre Frau bei der Arbeit im Stall. Das war sehr ärgerlich, denn jetzt mussten Sie die Kühe und Hühner (oder was da so bei Ihnen rumrennt) ja selbst versorgen und Frühstück hat Ihnen auch keiner gemacht. Wirklich ärgerlich. Ihre Frau hat noch immer nicht großartig auf Ihre Frage nach Frühstück reagiert (ich unterstelle jetzt mal, das Sie sie nach Ihrem Frühstück gefragt haben. Vielleicht wollten Sie auch nur wissen, warum sie nicht im Kuhstall steht, das kann ich jetzt nicht beurteilen, vielleicht klären Sie mich auf). Da ging Ihnen dann – etwa zwölf Stunden später – ein Licht auf. Nur ein sehr kleines, augenscheinlich, denn Sie riefen jetzt erstmal den Hausarzt. Diesem kam die Sache schon mal recht komisch vor, so dass er umgehend seine Sprechstunde verließ, um zu Ihnen zu kommen. Das würde ich ihm an Ihrer Stelle mal hoch anrechnen, obwohl es wahrscheinlich auch schon egal war. Als er Ihre Frau sah, bekam er fast einen Herzinfarkt. Jedenfalls sah er so aus, als ich mit ihm sprach, und ich denke, dass er nicht so leicht zu erschüttern ist. Nachdem er Ihre Frau untersucht hatte, ließ er umgehend meine Wenigkeit holen, damit ich mich um den Weitertransport Ihrer Frau kümmere. Mittlerweile hatte sich Ihre Frau mehrfach übergeben, zudem konnte man wieder ein wenig mit ihr in Kontakt treten, wenn auch nur mit viel Mühe und gutem Zureden. So gab sie an, dass sie nichts mehr sehen könne, was bei den meisten Menschen doch einige Alarmglocken läuten lässt. Wir brachten Ihre Frau umgehend in die nächste Klinik mit CT und entgegen meiner üblichen Gepflogenheiten wartete ich sogar noch die Bildgebung ab. Daher weiß ich auch, dass der Radiologe völlig entsetzt war, als er dieses CT in Augenschein nahm. Der Neurologe war genauso begeistert. Ihre Frau hatte eine Basilaristhrombose. Das wird Ihnen nicht viel sagen, ich erkläre es Ihnen mal mit einfachen Worten: ein RIESIGER Schlaganfall. Mit DEMARKIERTEN INFARKTAREALEN. Das heißt, das Gefäß ist schon so lange zu, dass man im CT sieht, dass das Hirngewebe kaputt ist. Ist dieser Ausprägung sicher seit mehr als sechs Stunden. Als wir anboten, die Patientin zur Rekanalisation in ein anderes Zentrum zu fahren (pure Verzweiflung!) lachte man uns aus. Denn dafür war es VIEL ZU SPÄT.

Herr Müller-Meyer-Huber, was genau war denn jetzt das Problem? Gucken Sie nicht genügend Arztserien? Sind all die Aufklärungskampagnen zum Schlaganfall und das Stichwort “Time is Brain” komplett an Ihnen vorbeigegangen? Mögen Sie Ihre Frau nicht besonders? Kam es Ihnen nicht irgendwie komisch vor, dass Ihre Frau stundenlang komatös auf dem Sofa lag? Ich erwarte ja nicht, dass Sie die Diagnose einer Basilaristhrombose selbst stellen, aber wäre es nicht möglich gewesen, etwa 12 Stunden früher den Rettungsdienst zu rufen? Oder meinetwegen auch den Tierarzt, den Metzger oder den Elektriker – irgendwen, der Ihnen sagt, Du, Frau und Koma ist eigentlich nicht normal?

Ihr Frühstück werden Sie jetzt sicherlich immer selbst machen dürfen. Und das Ihrer Frau gleich mit. Füttern inklusive.

Mit freundlichen Grüßen und den besten Genesungswünschen an Ihre Gattin,

Dr. Anna

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Ein ethisches Dilemma

Eigentlich wollte ich ja aus aktuellem Anlass etwas über den Larynxtubus schreiben, da Flo zuletzt so nett gefragt hat, ob ich generell etwas gegen Larynxtuben hätte (ja), aber das muss ich, fürchte ich, ein klein wenig verschieben. Heute würde ich gerne von einem thematisch verwandten ethischen Dilemma berichten.

Herr Schubert, 79 Jahre alt, bislang noch recht rüstig ging um 4 Uhr zur Toilette. Dies wurde so von der Ehefrau berichtet. Um 5 Uhr bemerkte sie, dass etwas komisch war. Ihr Mann atmete irgendwie anders. Sie versuchte mehrfach, ihn zu wecken, aber er reagierte nicht. Wir trafen gegen 5.10 Uhr bei den Schuberts ein. Herr Schubert war komatös, die Pupillen eng. Er reagierte nicht auf Schmerzreize. Die Vitalere waren stabil, der Blutdruck deutlich erhöht. An Vorerkrankungen bestanden lediglich eine Hypothyreose und ein Vorhofflimmern. Zur Prophylaxe eines Schlaganfalls erhielt Herr Schubert daher Phenprocoumon (“Marcumar”). Der Ausweis war akribisch geführt. Gelegentlich fanden sich Spontanbewegungen der Extremitäten, vor allem der Beine. Es sah nach leichten Streckbewegungen aus und es imponierte ein sogenannter “Spontan-Babinski” (Streckbewegung der Großzehen, kann ein Zeichen einer, einfach ausgedrückt, Schädigung des Gehirns sein).
Jetzt kommt das Dilemma. Der Patient war tief komatös. Auf der Glasgow-Coma-Scala (GCS) erreichte er einen Wert von 3. Die GCS zählt beste Antworten auf motorische und verbale Reize. Der niedrigste Wert ist 3, der beste Wert ist 15. Es ist allgemein Konsens, dass ein Patient mit einem GCS-Wert von <8 intubiert werden sollte. Eine Begründung dafür ist, dass bei einem (zunehmend) komatösen Patienten die Schutzreflexe ausgefallen sind oder sein könnten und er bei Erbrechen das in die Lunge laufende Sekret nicht mehr abhusten kann. Die Folge ist eine massive Lungenentzündung, welche möglicherweise nicht überlebt wird. Ein Tubus schützt den Atemweg vor dem Erbrochenen. Dass solche Patienten erbrechen ist übrigens nicht übermäßig selten!

Herr Schubert hatte also die Worte “bitte intubiert mich” auf der Stirn stehen, jedenfalls wenn man es mal streng nach GCS betrachtete. Was war sein Problem? Generell ließ sich vermuten, dass er eine Form der Hirnschädigung hat. Wahrscheinlich einen massiven Schlaganfall. Der wird meist durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, was eine der großen Arterien im Gehirn verstopft. Dafür hatte er auch einen Risikofaktor, nämlich das Vorhofflimmern. Um den Schlaganfall zu vermeiden bekam er allerdings einen “Blutverdünner”, das Marcumar. Dieses Medikament lässt sich nicht so ohne weiteres steuern, die Patienten befinden sich oftmals ober- oder unterhalb des Zielbereichs, also entweder reicht die blutverdünnende Wirkung nicht aus oder sie ist zu stark. Daher haben diese Patienten immer einen Ausweis, in dem notiert wird, wie die Blutgerinnung gerade ist und wie viel von dem Zeug sie darauf basierend in der nächsten Woche nehmen sollten.
Bei einem Schlaganfall, der durch ein Blutgerinnsel im Gehirn ausgelöst wird, besteht die Möglichkeit, dieses Gerinnsel medikamentös aufzulösen. Dies geht aber nur, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Eine davon ist beispielsweise, dass der Zeitpunkt des Schlaganfalls relativ gut eingegrenzt werden kann, denn man kann das Auflösen des Gerinnsels nur wenige Stunden nach dem Verschluss angehen (man sagt dann, der Patient sei im “Lysefenster”). Nach der Prämisse “Time is brain” ist hier auf jeden Fall Eile geboten.
Die andere Möglichkeit ist, dass der Schlaganfall durch eine Blutung ausgelöst wird. Hier reißt ein Gefäß im Gehirn und es blutet stark in das Gehirn hinein. Von außen lassen sich die beiden Formen des Schlaganfalls nicht unterscheiden, aber ein blutendes Gefäß kann man natürlich nicht lysieren, das wäre fatal. Besonders schlimm sind solche Hirnblutungen, wenn der Patient Blutverdünner wie Marcumar nimmt. Herr Schubert könnte beides haben. Aufgrund dem, wie er sich mir präsentierte (Strecksynergismen, Spontan-Babinski etc.) und aufgrund der Umstände, die hier vorlagen (Therapie mit Marcumar), ging ich eher davon aus, dass er eine Blutung hatte. Ich weiß, ich sagte gerade, man kann das von außen nicht unterscheiden, aber es ist ein sophisticated guess und die genaue Begründung für diese Annahme würde jetzt den Rahmen sprengen.

Zurück zum ethischen Dilemma – Intubation, ja oder nein? Was spricht dafür?

  • es gibt eine klare Leitlinie, die sagt, GCS <8 bedeutet Intubation, rechtlich bin ich also auf der sicheren Seite
  • der Patient ist gegen eine Aspiration geschützt
  • wer bin ich, zu entscheiden, ob der Patient das sinnvoll überleben kann?

Was spricht dagegen?

  • Mit Tubus stirbt es sich schlechter. Das ganze Setting ließ eine massive Blutung ins Hirn vermuten – unter Marcumar. Die Prognose ist unendlich schlecht. Das Risiko, hier einen schwersten Hirnschaden zu fabrizieren, der am Ende vielleicht auch noch überlebt wird (z.B., weil der Patient intubiert ist und man ja nicht einfach das Beatmungsgerät ausstellen kann, auch wenn man denkt, dass es das jetzt nicht mehr bringt), darf nicht unterschätzt werden
  • der Patient ist nach Intubation und Gabe von Medikamenten nicht mehr vernünftig zu untersuchen. Der Neurologe muss sich auf meine Aussage verlassen. Das tut der Neurologe nicht gerne, denn ich bin ja nur dusseliger Anästhesist und mit solchen Feinheiten wie der Neurologie nicht vertraut. Ich weiß, was ich da sage, ich habe das auch mal eine Weile gemacht.
  • sollte es wider Erwarten doch ein Gerinnsel zum Auflösen geben, dann habe ich im schlechtesten Fall mit meinem Tubus ein Trauma gesetzt (weil die Bedingungen draußen nicht optimal sind und die Intubation vielleicht schwierig) und dann hat man in der Klinik nicht nur mit einem Schlaganfall, sondern vielleicht auch mit einem blutenden Atemweg zu kämpfen (das ist aber nur eine Randüberlegung und nicht das führende Argument)

Was also tun mit Herrn Schubert?
Ich habe mich gegen die Intubation entschieden. Ich entscheide das von Fall zu Fall, aber in den allermeisten Fällen entscheide ich so. Wenn man sich unter Notarztkollegen umhört, so sind die Lager zweigeteilt. Die einen sagen, ganz klar, Tubus rein, Patient ist bewusstlos und der Rest geht mich nichts an, und die anderen argumentieren so wie ich.

Und was meint Ihr? Hier würden mich auch explizit Meinungen von medizinischen Laien interessieren! Was würdet Ihr Euch für Euren Angehörigen wünschen? Für Euch selbst?

P.S.: Kleiner Nachtrag, natürlich reden wir jetzt von Situationen, in denen das Vermeiden der Intubation medizinisch vertretbar ist. Also ein Patient, der noch ausreichend selbst atmet und sich noch nicht übergeben hat. Natürlich gibt es Situationen, in denen man nicht umhin kann, den Patienten zu intubieren, auch wenn man denkt, das sollte man besser bleiben lassen. Der oben geschilderte Fall ist eine Stadtrettung, bei der die nächste Klinik innerhalb weniger Minuten zu erreichen ist. Daher ließe sich in dem  geschilderten Fall der Verzicht auf die Intubation auch rechtfertigen, ohne dass es als grob fahrlässig gälte. Es gibt aber selbstverständlich Situationen, in denen ein Intubationsverzicht als grob fahrlässig zu werten ist. Dieser Fall wäre es meiner Meinung nach nicht, da das Risiko einer Aspiration von mir als verhältnismäßig gering eingeschätzt würde und die Fahrt zur nächsten Klinik keine fünf Minuten gedauert hätte.

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