Was ich den ganzen Tag so mache…

Ich schiebe die Ultraschallsonde über den Bauch des Patienten und gucke dabei sehr wichtig.
“Da ist kein Wasser im Bauch!”, sage ich bedeutungsschwer. Der Patient guckt zufrieden. Superschwester1 auch, sie ist erleichtert, dass ich nicht gleich anfange, in der Funktionstasche zu wühlen, um dem Patienten hier im Wohnzimmer eine Kanüle in den Bauch zu rammen. Mein Unfähigkeit, bei solchen Maßnahmen auch nur einen Handschlag alleine zu tun ist bereits legendär. Ich schiebe die Ultraschallsonde ein wenig höher an der Leber vorbei, die so gruselig aussieht, dass ich lieber nicht genauer hinsehe. Zumindest keine Pleuraergüsse, noch eine Punktion, die ich uns allen ersparen kann. Der Patient hat ein Pankreas-Carcinom und ich schätze seine Überlebensdauer auf noch etwa zwei Wochen. Das sage ich ihm so natürlich nicht, muss ich auch nicht, er weiß es. Er ist nur gut im Verdrängen.
“Ich werde dann mal gucken, ob ich nächste Woche für ein paar Tage meine Tochter am Bodensee besuche. Jetzt, wo sie eh nichts machen wollen und wo es mir so gut geht.” Die Frau des Patienten wird kalkweiß und japst nach Luft. Sie sieht die Situation etwas realistischer als ihr Gatte. Objektiv gesehen geht es ihm ja auch besser als noch vor einer Woche, als er aus der Klinik entlassen und in unsere Betreuung übergeben wurde. Er hatte sich gerade dazu durchgerungen, es jetzt endlich gut sein zu lassen mit Chemotherapie und weiteren invasiven Therapien und die ihm noch verbleibende Zeit mit seiner Familie zu verbringen. Er ist quasi komplett bettlägerig, aber das Symptomtrio aus Schmerzen, Luftnot und Übelkeit ist mit der Morphin/Haloperidol/Lorazepam-Kombi ganz gut unter Kontrolle. Ich weiß, dass er von mir eine Aussage erpressen will, wie lange ich ihm noch gebe.
“Glauben Sie, dass Sie das schaffen? Bis an den Bodensee fahren?”
Der Patient lacht, es klingt etwas bitter. “Meine Tochter sollte wohl besser herkommen, oder?”, fragt er schließlich.
“Ja, ich denke, das wäre besser.”
“Vielleicht nächsten Monat?”
Ich seufze. “Ich bin kein Prophet, Herr Meier. Ich weiß nicht, wie lange Sie noch leben werden. Aber ich denke, wir reden hier eher von Wochen als von Monaten.” So, mehr bekommt er nicht. Alles andere wäre unseriös. Er nickt. Er hat verstanden. Wir haben das Gespräch auch nicht zum ersten Mal geführt. Frau Meier kämpft mit den Tränen. Superschwester1 kümmert sich um sie und spricht leise beruhigend auf sie ein. Wir klären noch ein paar Fragen zu den Medikamenten, setzten ein paar Medikamente ab und erinnern daran, dass wir rund um die Uhr erreichbar sind. Superschwester1 macht noch aus, wann sie wieder anruft oder zu Besuch kommt. Etwas bedauernd denke ich beim Hinausgehen, dass ich das nächste Mal wahrscheinlich erst zur Leichenschau wieder vorbeikommen werde – außer, der Patient braucht eine Schmerzpumpe, da bestünde eine gewisse Chance, dass ich mich noch mal blicken lasse. Ansonsten ist er bei Superschwester1 in besten Händen. Ich danke insgeheim wem auch immer, dass wir über so kompetente Pflegekräfte verfügen, bei denen ich mich zu hundert Prozent darauf verlassen kann, dass sie den Patienten richtig einschätzen und eine Dynamik erkennen, so dass ich meine Besuche auf einen Erstbesuch und die Durchführung von nicht-delegierbaren Tätigkeiten beschränken kann, wie Ultraschall und Punktionen oder eine Leichenschau. Der Rest geht auch telefonisch, sogar das Anhängen von Schmerzpumpen ist delegierbar.

Zurück im Büro erwartet mich Superschwester2 mit diversen Rezepten, die ich unterschreiben soll. Nebenbei referiert sie, wer wann wieso angerufen hat und was man ihrer Meinung nach bei welchem Patienten ändern sollte. Ich nicke jeden Vorschlag ab. Superschwester2 hat jede Qualifikation auf dem Planeten, die man als Pflegekraft haben kann und macht schon viel länger Palliativmedizin als ich. Am besten sagt man einfach ja. Superpfleger kommt kurz nach uns zur Tür hinein. Er hat sich geschlagene zwei Stunden von einer Patientin quälen lassen, die ich nie hätte aufnehmen dürfen, da es ihr eigentlich – zum Glück – viel zu gut geht und sie Superpfleger jede Woche einmal einbestellt und dann an den Rand eines Nervenzusammenbruchs treibt.
“Sie will jetzt Chemo machen.”, sagt Superpfleger resignierend.
“Dann soll sie das machen, dann sind wir raus.”, entgegne ich mit leiser Begeisterung.
“Du Scherzkeks, sie hat meine Telefonnummer, sie wird uns nie in Ruhe lassen.”
Da hat er auch wieder recht. Ich werde wohl demnächst mal höchstpersönlich dort auftauchen müssen und ein Machtwort sprechen, wohlwissend, dass meine Machtworte mehr wie ein vorsichtiger Vorschlag daherkommen und hier überhaupt nichts ausrichten können, zumal Superpfleger sicherlich auch schon die hohe Kunst der Diplomatie erprobt hat und offensichtlich auch nicht erfolgreich war. Ich verschiebe das Problem mental auf die Frühbesprechung am nächsten Morgen, wenn meine Kollegin, die gerade in wichtigen Verhandlungen gefangen ist, wieder im Büro präsent sein wird. Sie weiß eigentlich immer, was zu tun ist und wie man solch ungute Situationen entschärft.
Superschwester1 nimmt mir zum Glück die Dokumentation ab, so dass ich mich mit anderen Dingen am Schreibtisch beschäftigen kann. Kurz bevor ich gehen will, erinnert mich Superschwester2 nochmal daran, dass wir zusammen Dienst haben und wir besprechen die Problemfälle, vor allem die, die sie oder ich nicht selbst betreuen und stimmen unsere Strategie für den Abend ab. In der Regel sind wir so gut aufgestellt, dass sich die meisten Probleme telefonisch lösen lassen. Ich mache meine Abendplanung ungerührt vom Dienstgeschehen, ich weiß schließlich, dass sie das Bereitschaftstelefon hat und mich bestenfalls mal anruft, um mich über irgendwas zu informieren. Das schließt eigentlich nur den Gang ins Schwimmbad aus oder in das eine Kino, in dem man keinen Empfang hat.

Ich war noch nie so zufrieden mit einem Job wie mit dem in der Palliativmedizin. Meine Lebensqualität hat sich ungemein verbessert und ich gehe jeden Tag gern zur Arbeit. Nein, es ist kein deprimierender Job, auch wenn eigentlich all unsere Patienten über kurz oder lang sterben. Es gibt einem immens viel zurück und die Menschen sind wahnsinnig dankbar, wenn man sich ihnen annimmt und das Gefühl vermittelt, dass man sich für sie interessiert und nicht unter Zeitdruck steht oder am liebsten woanders wäre (ist natürlich auch manchmal der Fall, aber man lernt schnell, sich das nicht anmerken zu lassen). Etwa die Hälfte der Arbeit ist Psychologie, der Rest Medizin. Medizinisch kann es mal kompliziert sein, oft ist das aber der einfachste Teil. Das Schwierige ist das Führen der Patienten und Angehörigen, die sich ja in einem permanenten Ausnahmezustand befinden. Ich bin auch schon bei ein paar Patienten rausgeflogen, weil ich das Wort palliativ gesagt habe (“Ich bin nicht unheilbar!”) oder mir bestimmte Verhaltensweisen nicht bieten lassen wollte. Aber fast alle Patienten, die mich einmal unsanft vom Kanapee komplimentiert haben, waren nach spätestens drei Tagen wieder zurück, was ja auch irgendwie für sich spricht.

Warum erzähle ich Euch das jetzt eigentlich?
Wir brauchen dringend einen dritten Arzt oder Ärztin. Es ist verdammt schwer, jemanden zu finden. Das liegt sicherlich an vielen Dingen. Zum einen sind die Voraussetzungen schon mal relativ hoch. Der neue Kollege muss eigentlich Facharzt sein, wofür ist erstmal egal, aber die Arbeit ist eben recht eigenständig und ohne große Supervision, also rein rechtlich muss da schon mal ein Facharzt her (zum Facharzt angemeldet oder so gut wie angemeldet wäre auch ok). Die meisten Palliativmediziner sind Internisten, Anästhesisten, Neurologen oder Allgemeinmediziner, aber auch Chirurgen trifft man immer mal wieder. Erfahrung in der Palliativmedizin wäre wünschenswert (z.B. Basiskurs Palliativmedizin), ist aber nicht zwingend. Jetzt versteht Ihr vielleicht, warum das so schwer ist – die meisten wissen ja gar nicht, was man in der Palliativmedizin und speziell in der ambulanten Palliativmedizin den ganzen Tag so treibt, kommen also auch nicht auf die Idee, zu uns zu kommen. Auch müssen gewisse Kenntnisse vorhanden sein: Ultraschall, Punktionen usw., das sollte man schon beherrschen, denn es ist eben nicht der Ort, um solche Dinge zu lernen (das heißt nicht, dass man Profi sein muss, gesunde Neugier und eine gewisse Grundkenntnis sind schon mal ein guter Anfang).
Wenn einer von Euch prinzipiell Interesse hat, mal die SAPV (Spezialisierte ambulante palliativmedizinische Versorgung) kennenzulernen, dann schreibt mir bitte eine Mail an anna@kinomaniac.de. Dann kann ich Euch genauere Details geben. SAPV-Teams sind verschieden organisiert, bei uns ist es so, dass wir an eine Klinik mit großer Palliativmedizin angeschlossen sind und man somit auch an einer Klinik angestellt ist, was ich persönlich ganz gut finde. Also wie gesagt, meldet Euch einfach bei Interesse…

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Herz vs. Verstand – wie würdet Ihr entscheiden?

Ok, ok, es war jetzt mal wieder eine verdammt lange Pause. Mea culpa. Es liegt, daran, weil ich nicht so recht wusste, wie ich Euch die Nachricht überbringen sollte, dass ich mein angestammtes Metier aus OP und Intensivstation verlassen habe und mich schon vor einer ganzen Weile in die Palliativmedizin begeben habe. Keine Sorge, Notarzt fahre ich weiterhin, also wird es da auch in Zukunft mehr oder weniger Interessantes zu berichten geben.

Für die, die mit dem Begriff Palliativmedizin nichts anfangen können: hier geht es um Menschen, die an einer nicht mehr heilbaren Erkrankung leiden. Ich bin zwar an einer Klinik angestellt, allerdings in der ambulanten Palliativmedizin tätig, dass heißt, ich kümmere mich eine einem Team aus Ärzten und Pflegekräften um Menschen, die auch nicht mehr in die Klinik möchten, sondern in letzter Konsequenz zu Hause versterben (wollen). Das Zauberwort heißt “Symptomkontrolle”, es geht also nicht mehr um Lebensverlängerung oder Heilung, sondern um Lebensqualität und Leidenslinderung. Als Anästhesist ist man da nicht ganz so weit weg von vertrauten Gebieten, denn man hantiert auch mit verschiedenen Opiaten und Benzos, die zum Teil über Schmerzpumpen etc. zugeführt werden und macht sogar so Sachen wie Aszites- oder Pleurapunktion – notfalls am Küchentisch. Geht alles.

Jedenfalls mangelt es hier nicht an spannenden Fällen, und da möchte ich Euch gleich mal einen aus dem Spannungsfeld Notarzt – Palliativmediziner vorstellen.

Herr Schiller litt an einem weit fortgeschrittenen Tumor der Leber. Er hatte sämtliche Therapien hinter sich, aber es hat nichts genützt, der Tumor breitete sich weiter aus und es ging ihm auch nicht mehr sonderlich gut. Sein Wunsch war es, zu Hause bleiben zu können und nicht mehr in die Klinik zu müssen. Er rief selbst beim Palliativ-Team an, hatte sich bereits umfassend informiert und wünschte, palliativ zu Hause betreut zu werden. Er rief in einer dieser Zeiten an, in denen das Telefon nicht stillstehen wollte und die Termine dicht an dicht standen. Ich konnte ihm nur einen Termin fünf Tage nach unserem Telefonat anbieten. Er sagte, dass es ihm bislang nicht so schlecht ginge, dass er das nicht abwarten könne. Er versprach mir, sich zu melden, wenn es doch nicht ginge.
Drei Tage später rief Herr Schiller wieder an. Es ginge ihm jetzt nicht gut. Er habe Schmerzen und bekomme schlecht Luft. Ob ich nicht doch früher kommen könne? Ich verschob ein paar Termine und fuhr wenige Stunden später zu ihm.
Herr Schiller war ein angenehmer und sehr gebildeter Mann, der mit seiner Frau ein Reihenhaus in bester Stadtlage bewohnte. Er war erst Anfang 60, aber von seiner Krankheit schon schwer gezeichnet. Er erzählte, dass er bislang zu Hause ganz gut zurecht gekommen sei. Er könne zwar nicht mehr aus dem Haus gehen, weil ihm dazu die Kraft fehle und der Weg in den ersten Stock, wo das Schlafzimmer war, mache ihm große Mühe. Relevante Medikamente nehme er, von etwas Metamizol mal abgesehen, allerdings nicht. Seit der letzten Nacht jedoch sei es viel schlimmer. Er habe Schmerzen hinter dem Brustbein, ein schreckliches Brennen. Die Luftnot habe zudem nochmal zugenommen. Außerdem sei ihm übel. Um mich überhaupt vernünftig mit ihm unterhalten zu können, gab ich ihm erstmal etwas Morphin, was sofort die Thoraxschmerzen und die offensichtliche Luftnot besserte.
“Herr Schiller….”, sagte ich schließlich. “Nach allem, was sie mir gerade erzählt haben, nehme ich an dass sie einen Herzinfarkt haben.” Natürlich kann ich sowas nicht wissen. Ich kann kein Blut abnehmen und kein EKG schreiben, das gehört nicht zur Standardausrüstung eines Palliativ-Teams. “Wenn Sie eine weitere Diagnostik und Therapie wünschen, müssen Sie in die Klinik.”
Herr Schiller überlegte kurz und schüttelte dann den Kopf. “Ich habe meinen Vater an dem gleichen Tumor elendig zugrunde gehen sehen, ich wünsche mir das nicht. Ich sterbe lieber an einem Herzinfarkt als an den Folgen des Tumors.”

Jetzt seid Ihr dran – was tun? Auf das Grundproblem hatte ich ja schon hingewiesen. Als Notarzt hätte ich ihn mit sanfter Gewalt ins Auto gedrängt. Aber ich war ja nicht in der Rolle als Notarzt da. Und an meine Blaulicht-Freunde: die Möglichkeit – unterschreiben Sie hier, dass sie nicht mitwollen und auf wiedersehen – existiert hier natürlich nicht. Die Frage ist also eher rechtlicher, moralischer und ethischer Natur.
Darf Herr Schiller in dieser Situation zu Hause bleiben? Muss ich versuchen, ihn zu überreden, in die Klinik zu gehen? Und darf ich ihn zu Hause symptomatisch behandeln (also nur die Symptome Luftnot, Schmerzen, Übelkeit) ohne die eigentliche Ursache zu bekämpfen, wohl wissend, dass er wahrscheinlich an dem Herzinfarkt versterben wird? Was hättet Ihr Herrn Schiller geraten?

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