Herz vs. Verstand – die Auflösung

Ich sehe schon, ich habe Euch intellektuell komplett unterfordert!

Der Fall ist natürlich genau so gelegen, wie Ihr es größtenteils ja auch gesehen habt – niemand kann hierzulande zu einer Behandlung gezwungen werden, die er nicht will, auch dann nicht, wenn er daran verstirbt. In dem vorliegenden Fall habe ich es auch exakt so gemacht: Herrn Schiller darüber aufgeklärt, dass ich kein Prophet bin, aber er wahrscheinlich irgendein kardinales Ereignis hat. Ich habe ihm die Möglichkeiten der weiteren Diagnostik und Therapie dargelegt und er hat sich dagegen entscheiden. Er blieb zu Hause, wo sich sein Zustand im Laufe der nächsten zwei Wochen fortlaufend verschlechterte. Nach zwei Wochen starb er – an der Herzinsuffizienz, die durch das kardinale Ereignis ausgelöst wurde. Er wurde entsprechend symptomatisch therapiert, so dass er nicht leiden musste und sowohl für ihn als auch für die Angehörigen war das völlig ok und am Ende waren alle mit dem Verlauf zufrieden.

Zu der Frage nach den Stents: Ich hätte es Herrn Schiller auch nicht empfohlen. Das mag im Einzelfall gut gehen, aber hier sah ich doch ein recht großes Risiko, dass Herr Schiller die Klinik nicht mehr verlassen hätte. Sein Allgemeinzustand war einfach schon zu schlecht, nicht zuletzt auch durch die fortgeschrittene Tumorerkrankung. Außerdem hatte er ganz klar schon einen Schaden am Herzmuskel davongetragen, so dass der Erfolg der Intervention mit Sicherheit nicht mehr so hoch einzuschätzen wäre, wie beim einem ganz akuten Ereignis. Zusammengenommen denke ich, er hätte von den Stents nicht profitiert, zumindest nicht so, dass es seine Lebensqualität drastisch verbessert hätte, während das Risiko einer Komplikation sicherlich als eher hoch anzusehen gewesen wäre. Auch hätte ich wahrscheinlich laut nach Luft geschnappt, wenn Herr Schiller dann mit DES und doppelter Plättchenaggregationshemmung nach Hause gegangen wäre – macht sich bei der Grunderkrankung mit den zu erwartenden weiteren Komplikationen und Interventionsmöglichkeiten (beispielsweise Leberinsuffizienz – Aszites – Punktion) überhaupt nicht gut (Blutgerinnung: ganz schlecht, am Küchentisch in den Bauch stechen – lieber nicht).

Zur Frage nach der Juristerei: Der Kunde ist König. Schön dokumentieren, unterschreiben lassen, dass man auf alle Risiken hingewiesen hat (wie ja prinzipiell auch im Notarztdienst) und gut is. In der Palliativmedizin gilt das in besonderem Maße. Gerade solche Patienten, die sich dafür entschieden haben, zu Hause zu versterben, haben sich darüber schon eine Menge Gedanken gemacht und wollen ja gerade NICHT in die Klinik. Ich hatte schon Patienten, die den Sanis wieder von der Trage gehüpft sind. Außerdem: wo kein Kläger, da kein Richter. Wer beschwert sich in so einem Setting schon hinterher, dass man den Patienten nicht mit Gewalt in die Klinik geschafft hat? Das macht keiner. Ich lasse mir zuallererst die Patientenverfügung und die Vorsorgevollmacht zeigen und wenn es keine gibt, dann sorge ich dafür, dass das ganz schnell geschieht. Dann ist die Sache eh meist klar. Aber trotzdem: Wer schreibt, der bleibt.

Das nächste Mal suche ich einen kniffligeren Fall aus, der etwas mehr Konfliktpotential birgt. Dieser hier war wohl eher was zum Aufwärmen…

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Das Problem…

“Anna, kannst du vielleicht mal…” die Sprechstundenhilfe der Prämedikationsambulanz sah mich flehend an und nickte unauffällig in Richtung der einzigen Patientin im Wartezimmer, einer elegant gekleideten Frau Mitte fünfzig. Ich hatte ja eigentlich Dienst im Aufwachraum, aber da war zu dieser frühen Stunde noch nichts los, so dass ich mich gerade in Richtung Aufenthaltsraum verdrücken wollte. “Mareike ist gerade auf Station unterwegs…” flüsterte mir die Sprechstundenhilfe zu. Mareike hatte wohl Ambulanzdienst.
“Klar!”, sagte ich. Lust hatte ich keine, denn die Dame sah mir irgendwie schrecklich privat aus. Ein Blick auf ihre Akte bestätigte diesen Verdacht auch sogleich.
“Frau Weilerstein,” rief ich und streckte ihr die Hand entgegen. “Ich bin Anästhesistin und würde gerne das Aufklärungsgespräch mit Ihnen führen!” Sie nahm meine Hand wortlos und ließ sie wie einen nassen Fisch wieder fallen. Dann griff sie ihren Mantel und lief weiterhin wortlos hinter mir her in eines der Zimmer. Kaum hatte ich die Tür geschlossen, legte Sie allerdings los: “Also wissen Sie, ich habe ja nicht viel Zeit. Das geht ja auch schnell bei mir. Wo soll ich unterschreiben?”
“Bitte setzten Sie sich doch erst mal…”, sagte ich leicht irritiert. Ich werfe mal schnell einen Blick in Ihre Akte und mache mir ein Bild von Ihnen.
“Aber der Doktor Superchirurg hat mir doch schon alles erklärt!”
Ich seufzte. “Ja, aber von der Anästhesie hat er Ihnen sicher nichts gesagt… dafür sind wir ja da…”
Sie trommelte energisch mit den Fingern auf den Schreibtisch. “Vollnarkose, hat Doktor Superchirug gesagt. Vollnarkose. Dafür unterschreibe ich jetzt.”
“Jetzt lassen Sie mich doch mal gucken… Ich habe ja auch eine gewisse Sorgfaltspflicht Ihnen gegenüber.” Ich wurde langsam etwas verärgert. Da klingelte Ihr Handy.
“Ludwig…. du bist es… ja, natürlich habe ich in der Galerie angerufen! Was?… Nein, das ist ganz unmöglich!  Ich sage dir…”
Ungläubig lauschte ich ihrem Gespräch. Sie machte gar keine Anstalten, dieses zu beenden und erzählte noch breit etwas von einer Gisela und dem unmöglichen Geburtstagsgeschenk, dass diese ihr… . Wenigstens hatte ich nun die Zeit, einmal ihre Akte zu studieren. Dabei stellte sich heraus, dass der Fall gar nicht so einfach lag. Zum einen stand ein größerer Baucheingriff an, um die Genese einer Raumforderung zu klären, was schon schlimm genug war, da man an diese Stelle schlecht rankam. Zum anderen entnahm ich einer krakeligen Aufzeichnung vom Superchirurgen, dass die Dame an einer Blutgerinnungsstörung litt, nämlich dem von-Willebrand-Syndrom. Es gibt wahrlich schlimmere Blutgerinnungserkrankungen, aber diese erforderte doch ein wenig Vorbereitung. Da Frau Weilerstein noch immer dem Ludwig irgendwas von der Gisela erzählte, rief ich einen der Oberärzte an und machte ihn auf den Kasus aufmerksam. Wir besprachen kurz, in welcher Dosierung die entsprechenden Medikamente für die Blutgerinnung angefordert werden sollten, als auch endlich die Patientin mit dem Ludwig fertig war.
“Frau Weilerstein… das ist ja kein ganz so kleiner Eingriff, den sie da vor sich haben…”
“Doktor Superchirurg sagt, das sei überhaupt kein Problem!”, rief sie empört.
“Das mag sein… aber für uns Anästhesisten ist dieser Eingriff sehr aufwendig. Das würde ich jetzt gerne mit Ihnen besprechen.”
“Jaja, ich unterschreibe für die Vollnarkose!”
Meine Hand, den einen Kugelschreiber hielt, zitterte schon vor unterdrückter Wut. Betont freundlich fuhr ich fort: “Frau Weilerstein… sie haben da ja auch noch diese Blutgerinnungsstörung…”
“Ach, das ist noch gar nicht sicher. Doktor Superchirurg hat da extra noch mal eine Untersuchung machen lassen, da hat er etwas ins Labor zu Professor Superchemie geschickt. Die Ergebnisse kommen heute Nachmittag! Dann wird sich alles weitere entscheiden.”
Ich stutzte einen Moment. Dass ein Chirurg so tief in die Gerinnungsthematik einsteigen würde, wunderte mich. Auch fand ich in der Akte ein Schreiben, dass eindeutig die Diagnose von-Willbrand-Syndrom nannte. Welche Test wollte man da noch durchführen? Und seit wann macht das der Chirurg? Gerinnungsmanagement ist ein klassisches Feld der Anästhesie. Der Chirurg schreit höchstens: “Es blutet!”
“Sind sie sicher, dass er was eingeschickt hat, um die Gerinnungsstörung weiter abklären zu lassen?”, fragte ich daher noch einmal nach.
“Natürlich!” Sie sah mich an, als wäre ich es nicht wert, ihre Zeit zu verschwenden. “Rufen Sie Doktor Superchirurg doch an!”
Das brauchte ich nicht. Zum einen war er gerade im OP und hatte sicherlich herzlich wenig Lust, den Fall mit mir zu diskutieren, was ich ihm nicht verdenken konnte. Zum anderen war ich mir sicher, dass die Befunde, auf die er wartete, nichts mit der Gerinnungsstörung zu tun hatten, sondern dass er sich dabei einen Aufschluss darüber erhoffte, mit was für einem Gegner im Bauch der Patientin er es zu tun hatte. Danach würde sich seine OP-Planung richten. Chirurgen machen das gerne, und zwischendurch schicken sie den Patienten mal schnell zur Anästhesieaufklärung. Das ist prinzipiell ja auch richtig, aber funktioniert nicht immer. Denn auch der Anästhesist muss sich ja auf die Art der OP einstellen. Und es macht wenig Sinn, den Patienten auf einen maximalen Anästhesieaufwand aufzuklären (und ihm dabei gegebenenfalls noch Angst zu machen), wenn am Ende vielleicht nur eine kleine Probe entnommen wird und anästhesiologisch nicht viel passiert. In diesem Fall war mir das alles zu konfus. Diese Gerinnungsstörung, von der die Patientin nachdrücklich behauptete, sie sei nicht vollständig diagnostiziert worden und dann noch die unklare OP-Planung…
“Nun…”, sagte ich schließlich nach einigem Nachdenken. “Unter diesen Umständen schlage ich vor, dass Sie heute Nachmittag wiederkommen, wenn alle Befunde beieinander liegen und die OP-Planung abgeschlossen ist. Nur so kann ich Ihnen wirklich gerecht werden.” Damit schlug ich ihre Akte zu.
“Das wird nicht nötig sein.”, keifte die Patientin. “Ich unterschreibe einfach alles!”
Natürlich kann ich die Patientin einfach jede Form der Anästhesie und jede Komplikation unterschreiben lassen, jedoch wollte ich das hier aus verschiedenen Gründen nicht. Zum einen schien mir die Dame nicht differenziert genug, um das Ausmaß der Anästhesie und der Operation in Abhängigkeit von den jeweiligen Befunden zu verstehen, und zum anderen hatte ich Sorge, dass dann das Management der Gerinnungsstörung irgendwie schief ginge. Da waren zu viele Variablen dabei.
“Nein, das möchte ich nicht.”, erklärte ich ihr. “Dafür ist der Eingriff möglicherweise zu groß.”
Das hätte ich lieber nicht sagen sollen. Sie ließ eine Schimpftriade auf mich los, erklärte mich für unfähig, und außerdem sei es doch nur eine Vollnarkose, das könne doch nicht so schwer sein.

Ich habe die Situation auf meine eigene Art gelöst. Ob das die richtige Entscheidung war, weiß ich nicht. Was ich gemacht habe, sag ich Euch demnächst. Erst einmal würde mich aber interessieren, was Ihr an meiner Stelle gemacht hättet…

 

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