Der Anwalt des Patienten

Der junge Mann muss sich einem kleineren urologischen Eingriff an – nun ja, privater Stelle unterziehen. Das Aufklärungsgespräch findet erst direkt vor dem Eingriff statt.
“Haben Sie noch Fragen?”, beende ich mein übliches Sprüchlein zu den Risiken und Nebenwirkungen einer Vollnarkose. Der junge Mann sieht mich etwas verlegen an, räuspert sich und guckt wieder wie ein Pudel nach Wolkenguss.
“Ja?”, frage ich mit meiner möglichst emphatischen Stimme.
“Äh… ich schlafe ja während des Eingriffs und bekomme nichts mit, oder?”
“Selbstverständlich, das gehört bei uns zum Service!”, strahle ich ihn mit meinem besten Stewardessen-Lächeln an, froh, sein Problem so einfach lösen zu können.
“Also… dann… ja… dann könnten Sie mir einen Gefallen tun, ja?”
“Äh. Sicher. Worum geht’s?”
“Achten Sie darauf, dass die nicht das Falsche abschneiden!”, platzt es aus ihm heraus, während sein Gesicht die Farbe einer überreifen Tomate annimmt.
Ich grinse breit.
“Ich werde mein Bestes geben!”, verspreche ich und tätschle ihm verständnisvoll die Schulter.

Deshalb nennt man uns Anästhesisten ja auch “Anwalt des Patienten”.

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Einer geht noch…

Diese Geschichte erzähle ich nicht zum ersten Mal, aber sie tritt auch irgendwie öfter als nur einmal auf. Weil es so schön ist, hier noch ein er aus der Kategorie “das müssen Sie doch nicht wissen, Sie sind doch nur der dusslige Anästhesist”.

Im Prädmedikationsgespräch, Dr. Anna gibt sich die Ehre.
“Herr Mayer, haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen?”
“Ja. Ich hatte einen Tumor der Bauchspeicheldrüse. Der ist letztes Jahr operiert worden.”
“Okay. Weitere Erkrankungen?” Ich blicke auf den Anamnesebogen, da steht was von Bauchspeicheldrüse und sonst nichts, nada, niente, was mir schon komisch vorkommt.
“Nein, sonst bin ich gesund. Also, Leistenbruch hatte ich noch. Ist aber schon vorbei.”
“Narkosen immer gut vertragen?”
“Ja, da war nichts.”
“Medikamente?”
“Nö.”
Ich blättere einem mit den Jahren geschärften Instinkt folgend in der Akte – da finde ich ihn, einen alten Arztbrief vom letzten Jahr. Ich lese und es steht mir der Schweiß auf der Stirn.
“Herr Mayer…”
“Ja?”
“Hier steht, sie hatten eine Chemo…”
“Ja.”
“Erschien Ihnen das nicht erwähnenswert?”
Schulterzucken. “Ist doch schon vorbei.”
“Und Herr Mayer…”
“Ja?”
“Hier steht, dass sie während der letzten OP Torsaden entwickelt haben, ins Kammerflimmern gerutscht sind und reanimiert werden mussten.”
“Ach ja. Richtig.”
“Und sie denken nicht, dass ich das wissen sollte? So als Anästhesisten? Dass sie gelegentlich mal reanimiert werden, wenn sie auf dem OP-Tisch liegen?”
Schulterzucken. “Ist doch schon…”
“Nein, sagen Sie es nicht!”, unterbreche ich ihn.

Mehr ertrage ich nicht.

 

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Si tacuisses… oder “Ich bin nicht süß!”

Ein Notarzteinsatz der üblichen Sorte (irgendwas mit Herz) in der üblichen Altbauwohnung (mindestens sieben Zimmer) um die übliche Uhrzeit (irgendwann am sehr späten Abend) an einem üblichen Tag (Wochenende) bei den üblichen Kunden (Mitte siebzig, sehr privat, nur mäßig krank). Nachdem ich dem Herren erklärt hatte, dass er jetzt bitte mal aus seinem Himmelbett steigen und sich in unseren bequemen Rettungwagen setzen solle, wollte dieser natürlich noch die Örtlichkeiten aufsuchen. Da er nicht selbst die heiligen Hallen aufsuchen konnte, reichte man ihm eine Flasche.
Bin ja gut erzogen, also drehte ich mich diskret weg und vergrub mich in der Dokumentation. Die Ehefrau des Kunden (teurer Bademantel, lange, graue, auf Lockenwickler gedrehte Haare und trotz der fortgeschrittenen Stunde noch perfektes Make-up) bemerkte das und kommentierte es mit einem verzückten Ausdruck auf dem Gesicht: “Ach, sind Sie SÜßßßß!”

Junge Frau, ich bin viel. Ich bin auch schon viel genannt worden. Sicherlich auch schon mal “süß”. Aber man hat mich das noch NIE auf der Arbeit genannt und das hat auch einen Grund. Ich komme als Notärztin in ihr Haus und kümmere mich um ihren nicht sonderlich kranken aber dennoch behandlungsbedürftigen Gatten. Sie können mich kompetent, inkompetent, freundlich, unhöflich, geschickt, gradlinig, unsicher oder unglaublich intelligent finden. Meinetwegen auch süß. Aber ganz im Ernst, dann behalten Sie es doch bitte für sich. Ich fand ihren Bademantel unmodisch, ihre Frisur daneben und ihren Auftritt gänzlich inakzeptabel, aber auch das habe ich für mich behalten. Aus Gründen!

Das musste jetzt einfach mal gesagt werden.

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Das Beste kommt zum Schluss!

Ich lass die folgende Geschichte mal unkommentiert – oder besser, ich kommentiere sie mit einem Comic der Freunde von Rippenspreizer.

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Es begab sich kurz vor Ende der Spätschicht, als plötzlich der hausinterne Reanimationsalarm losging. Auf der befreundeten internistischen Station bot sich mir und Luisa, der zuverlässigen Anästhesiepflegekraft, ein Bild des Grauens. Drei Pflegekräfte standen kopfschüttelnd um einen Mann Ende sechzig, der japsend und tiefblau in seinem Bett lag.
“Guten Abend, das Rea-Team, wie können wir helfen?”, fragte ich, obwohl die Frage ja eigentlich überflüssig war, denn sie hatten uns bestimmt nicht zum Staubsaugen auf die Station bestellt.
“Ja, irgendwie geht es dem Herrn Mayer nicht so gut…”
No shit, Sherlock.
Ich betrachtete den Sättigungsclip, den man notdürftig am kleinen Finger des Patienten angebracht hatte. Er zeigte eine Zahl, die zumindest noch zweistellig war. Freundlicherweise hatte man dem Herren auch eine Nasenbrille aufgesetzt, was angesichts der katastrophalen Sauerstoffversorgung jetzt auch nicht so der Bringer war.
“Maske, Sauerstoff, pronto.” Mit etwas Mühe konnten wir die Sauerstoffsättigung auf etwa 60% anheben.
“Was könnt Ihr mir über den Patienten sagen?”, fragte ich so in die Runde. Da wir uns auf einer onkologischen Station befanden, hatte ich die Befürchtung, dass der Patient mindestens präfinal war und die ganze Aktion daher mehr als unnötig für alle Beteiligten.
“Also, der Herr Mayer… der hat einen Lungentumor. Er wollte eigentlich noch eine Chemo haben, aber eigentlich ist er komplett durchmetastasiert und… naja…”
“Super. Gibt’s hier auch nen zuständigen Kollegen?”
“Ja, der telefoniert gerade.”
“Der – was?” Luisa und ich sahen uns überrascht an. Der Kunde kriegt kaum Luft und Dr. Dolittle telefoniert?
“Kollege – jetzt – SOFORT!”, japste ich mit ähnlich viel Luft wie der Kunde unter mir.

Eine Schwester rannte schnell aus dem Zimmer und kam umgehend mit Dr. Dolittle im Schlepptau wieder zurück.
“Ach ja…”, sagte dieser zur Begrüßung. “Der arme Herr Mayer…”
Mittlerweile hatte Herr Mayer ordentlich Morphin intus, damit er das Elend nicht noch live miterleben musste. Man ist ja schließlich noch ein Mindestmaß emphatisch.
“Hat der arme Herr Mayer eine Patientenverfügung?”, fragte ich ungeduldig.
“Nein, das macht die Dinge ja kompliziert… Also, ich habe gerade mit meinem Hintergrund telefoniert…”
“Herr Kollege, was wünschen Sie sich denn von mir? Tubus rein und Intensivtherapie oder Maske runter? Herr Mayer hat nicht ewig Zeit!”, unterbrach ich ihn rüde.
“Nun, mein Hintergrund konnte sich auch nicht entscheiden… Eigentlich wäre es ja besser, aufzuhören, aber andererseits… Herr Mayer wollte noch eine Chemo, trotz der ausweglosen Situation… und wir wissen ja auch nicht, was jetzt das Problem… also, eigentlich doch eher aufhören… aber die Angehörigen… ach, warten Sie, ich rufe mal schnell die Tochter an!”
Sprach’s und verließ den Raum.
“Der geht jetzt nicht raus um mit den Angehörigen zu telefonieren, oder?”, fragte ich Luisa ungläubig. Herr Müller war mittlerweile so ausgiebig hypoxisch, dass es wahrscheinlich eh schon Latte war. Nach etwa fünf Minuten kam Dr.Dolittle wieder.
“Also… die Tochter wusste jetzt auch nicht… sie ruft noch mal die Mutter, also die Ehefrau von Herrn Mayer, an und dann ruft sie…”
“Herr Kollege!” Meine Stimme überschlug sich. “Tubus rein oder Maske runter?! In letzterem Fall ist der Patient sofort tot. Ich sag’s ja nur. Sie müssen sich jetzt entscheiden!”
“Also… wir sollten wahrscheinlich aufhören… denke ich. Vielleicht. Andererseits…”
“So, 8er Tubus, bitte.” Mir reichte es jetzt endgültig.

Es folgte noch eine bizarre Diskussion darüber, wo der beatmete Patient denn jetzt hingehen sollte, die suggerierte, der Kollege dachte, ich hätte unbegrenzt Zeit und nichts Besseres zu tun, als Patienten mit Schnorchel zu bewachen, aber den Part erspare ich Euch jetzt.

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Bitte rufen Sie die Auskunft an

Ring ring.

“Guten Tag, Sie sind verbunden mit der besten Intensivstation der gesamten westlichen Galaxis und sprechen mit Gottes Geschenk an die operative Intensivmedizin, Dr. Anna. Was kann ich für Sie tun?”
“Ja, guten Tag, Fischer mein Name. Ich hätte gerne einen Arzt gesprochen.”
“Einen Moment, ich gucke mal in meiner Kitteltasche… oh, keiner da, Sie müssen wohl mit mir vorlieb nehmen. Wie kann ich Ihnen helfen?”
Schweigen.
“Hallo?”
“Ja, ich wollte einen Arzt sprechen.”
Seufz. “Es ist gerade kein ARZT auf Station, aber wenn Ihnen auch ausnahmsweise eine ÄRZTIN reichen würde, dann nehme ich mich gerne Ihrer an.”
“Ach so, Sie sind Arzt?”
“Nein. Ich bin bin Ärztin. Ich bin tatsächlich eine Frau.
“Aber Sie sind Arzt?”
“Was wollen Sie eigentlich?”
“Also, ich würde mich gerne nach der Frau Walther erkundigen. Die liegt doch bei Ihnen?”
“Wer sind Sie denn konkret?”
“Frau Fischer. Ich gehe immer mit der Nachbarin von der Frau Walther Bingo spielen. Manchmal kommt die Frau Walther auch mit.”
“Frau Fischer, das ist alles wahnsinnig spannend, aber da ich Sie weder persönlich kenne, noch Sie die Frau Walther sonderlich gut zu kennen scheinen, können Sie sicherlich verstehen, dass ich Ihnen keine Auskünfte erteilen werde.
“Aber sie liegt doch bei Ihnen?”
“Wie gesagt, keine Auskünfte.”
“Sie brauchen mir ja nur zu sagen, ob es der Frau Walther gut geht?”
Wie gut geht es jemandem, dem gerade Teile mehrerer lebenswichtiger Organe entfernt wurden?
“Frau Fischer, wenn ich sage, ich gebe Ihnen keine Auskunft zu Frau Walthers Gesundheitszustand, dann schließt das Frau Walthers Gesundheitszustand mit ein.”
“Es geht Ihr gut, ja? Alles gut verlaufen? Sie brauchen bloß zu nicken!”
“Ich lege jetzt auf.”
“Haben Sie genickt?”
“Auf Wiedersehen, Frau Fischer.”

So läuft das übrigens öfter.

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Wird mal kurz hell im Hals! – near miss mit der Larynxmaske

Als near miss wird ursprünglich Luftfahrt eine Situation bezeichnet, bei der fast ein großes Debakel passiert wäre, wo aber noch mal alles gut gegangen ist. Da wir Mediziner uns ja gerne bei den Piloten abschauen, wie man Fehler besser entdeckt und wie man Dinge vielleicht besser machen kann, bedienen wir uns auch gerne bei der Wortwahl der fliegenden Zunft (wie andere Berufsgruppen auch). Warum ist man im Luftverkehr da oftmals weiter als bei uns? Wäre man böse, so könnte man sagen, dass der Pilot im Zweifelsfall ja mit abstürzt. Er hat also ein gesteigertes Interesse daran, dass es nicht zum Absturz kommt. Da haben wir Ärzte es natürlich besser, aber auch wir arbeiten daran, mit Tools wie dem CIRS (Critical Incident Reporting System) das Umfeld für unsere Patienten ein bisschen sicherer zu gestalten.

Heute möchte ich einen near miss vorstellen. Da das hier ja kein CIRS-Portal ist, verfremde ich den Fall natürlich deutlich, aber das Kernproblem wird schnell erkennbar und ich werde mir wie immer größte Mühe geben, es auch für Nicht-Mediziner verständlich darzustellen.

Ort:  urologischer Eingriffsraum, weit weg vom Zentral-OP und von irgendwem, der einem zu Hilfe eilen könnte
Zeit: später Nachmittag, alle wollen bald nach Hause gehen
Situation: Die Patientin wurde nachgemeldet – eine Harnleiterschiene soll eingelegt werden, da die Patientin einen Tumor im Bauch hat, der den Abfluss in die Harnblase behindert. Der Tumor war seit Jahren bekannt, die Patientin hatte OPs, Chemo und Bestrahlung hinter sich. Sie war noch nicht anästhesiologisch gesehen, ich sollte das schnell zwischen Tür und Angel machen (prinzipiell ok, ist ja auch ein Notfall).

Frau X war eine gebildete und freundliche Mittfünfzigerin. Sie saß beim Aufklärungsgespräch in ihrem Bett, das man in den Wartebereich vor dem OP geschoben hatte. Sie war etwas schwach, lehnte sich in ihr Kissen zurück und hatte sich die Decke bis kurz unter das Kinn gezogen, da sie doch sehr fror. Aufgrund der Notfallsituation und dem Frieren der Patientin unterblieb die körperliche Inspektion. Die letzte OP hatte drei Jahre zuvor stattgefunden, Metastasen der Lymphknoten im Bereich des Oberkörpers waren in der Zwischenzeit bestrahlt worden. Sie sprach von Problemen nach der Bestrahlung mit der Haut. Allergien bestanden keine, die letzten Narkose sei gut vertragen worden. Außer der fortgeschrittenen Tumorerkrankung gab es keine weiteren Erkrankungen. Sie war bereits seit dem Vortrag im Haus, eigentlich wollte man den Eingriff umgehen, aber nun musste es doch sein. Sie war seit dem Vorabend nüchtern. Die Patientin unterschrieb die Einwilligung.
Das Procedere war bei einer nüchternen Patienten recht einfach – Narkose mittels Larynxmaske – geschätzte Eingriffsdauer: wahrscheinlich nur etwa 10 Minuten. Ein dankbarer Fall – schnell zu erledigen, danach können alle nach Hause gehen.

Die Larynxmaske (kurz “LAMA”)  ist ein beliebtes Instrument zur Atemwegssicherung bei Patienten, die  einen relativ kurzen Eingriff (unter zwei Stunden) vor sich haben, nüchtern sind und keine Muskelrelaxation brauchen. Sie bietet keinen Aspirationsschutz (also kann Mageninhalt in die Lunge laufen), da sie lediglich auf den Kehlkopf gelegt wird. Die Luft wird also ähnlich der Maskenbeatmung einfach in die Lunge gedrückt. Um den Magen nicht mit Luft aufzublasen sollte ein bestimmter Beatmungsdruck nicht überschritten werden. Die LAMA wird nach dem Einschlafen dem Patienten in den Mund geschoben und sitzt meist recht schnell recht gut. Fehlerquellen sind das Umschlagen der Spitze (einfach zu beheben) oder eine mangelnde Narkosetiefe, bei der sich der Patient gegen das Beatmen wehrt und man somit das Gefühl hat, keine Luft in den Patienten hinein zu bekommen. Als Anästhesist wendet man die LAMA täglich an und weiß ihre Vorteile auch bei einem schwierigen Atemweg zu schätzen. Auch bekommt man schnell ein Gefühl dafür, wo bei schlechter Beatmungsqualität der Fehler liegen könnte. Dass man mit der LAMA überhaupt nicht beatmen kann ist ausgesprochen selten.

Die Patientin wurde routinemäßig mit Remifentanil und Propofol eingeleitet. Zuvor wurde sie mittels Maske präoxygeniert (also mit Sauerstoff aufgesättigt). Erwartete Zeit bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung bei unerwarteten Komplikationen: bei dieser Patientin etwa drei bis vier Minuten (aufgrund gewisser Begleitumstände, die jetzt nicht ganz so relevant für den Verlauf sind).

Minute 1: Sättigung 100%, Herzfrequenz 80 (eigene Herzfrequenz 73)
Nach Sistieren der Spontanatmung Versuch der Maskenbeatmung, welcher scheiterte, daher unmittelbares Einlegen der LAMA.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 2: Sättigung 100%, Herzfrequenz 87 (eigene Herzfrequenz 77)
Repositioneren der LAMA und Nachblocken.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 3: Sättigung 97%, Herzfrequenz 88) (eigene Herzfrequenz 88)
Vertiefung der Narkose mittels Propofol unter der Annahme, die Narkosetiefe sei nicht ausreichend.
Pflegekraft macht mich darauf aufmerksam, dass die Patientin am Hals eine  fibrotische Veränderung der Haut habe. Ich fasse den Hals an – ein Panzer. Mutmaßlich durch die Bestrahlung, die nach der letzten OP stattgefunden hatte (die “Probleme mit der Haut” nach der Bestrahlung???).
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 4: Sättigung 72%, Herzfrequenz 104 (eigene Herzfrequenz 122)
Erster Anflug von Panik. Bitte an die Pflegekraft, eine Intubation vorzubereiten und ein schnellwirkendes Muskelrelaxanz aufzuziehen. Bitte an die OP-Pflege, Hilfe in Form eines zweiten Anästhesisten zu holen (OP-Pflege weiß nicht, wo sich der nächste Anästhesist befindet, da außer mir keiner im urologischen Eingriffsbereich ist und der Zentral-OP sehr weit weg, nächster Anästhesist wäre im Aufwachraum). In der Zwischenzeit weitere Repositionsmaßnahmen der LAMA. Es fühlt sich an, als würde die Luft irgendwo im Nichts verpuffen.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 5: Sättigung 33%, Herzfrequenz 118 (eigene Herzfrequenz 174)
Pflegekraft hält das Muskelrelaxanz hin und fragt, ob sie es geben soll. Ich habe Sorge, dass aufgrund der massiven fibrotischen Veränderungen, die anscheinend eine Beatmung unmöglich machen, auch die Intubation unmöglich werden könnte – ohne Aussicht auf Wiederkehr einer zeitnahen Spontanatmung, wenn die Patientin erstmal relaxiert ist. Ich bitte um das Laryngoskop, um mir einen Eindruck zu verschaffen, ob die Intubation schwierig werden würde – ich sehe: absolut nichts. Mittlerweile ist die OP-Pflegekraft wieder zurück – sie hat nicht verstanden, wo sie einen zweiten Anästhesisten suchen soll.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 6: Sättigung  31%, tiefblau, Herzfrequenz 134 (eigene Herzfrequenz 182)
Ein Videolaryngoskop ist auf die schnelle nicht verfügbar. Ein Intubationsversuch erscheint nicht sehr aussichtsreich und könnte sie in dieser Situation umbringen. Eine Notfalltracheotomie (der “Luftröhrenschnitt”) erscheint bei dem Panzer am Hals auch als unmöglich, ich würde wahrscheinlich Luftröhre gar nicht finden (davon mal ganz abgesehen, dass das schon ohne Fibrose kein Routineeingriff ist). Ich warte jeden Moment auf das Abfallen der Herzfrequenz der Patientin, das eine jetzt wirklich unzureichende Sauerstoffversorgung des Herzens signalisieren würde.
Die Patientin fängt an zu glucksen. Ich sende ein Stoßgebet zum Himmel und lasse mir die einfache Beatmungsmaske geben, um das Glucksen, das ich als Beginn der Wiederkehr der Spontanatmung interpretiere, zu unterstützen.

Minute 7: Sättigung 94%, Herzfrequenz 92 (eigene Herzfrequenz 97)
Es funktioniert. Die Eigenatmung lässt sich problemlos unterstützen. Die Narkose wird mit Narkosegas unterhalten, um die Spontanatmung nicht zu gefährden und der Eingriff wird in Maskennarkose durchgeführt.

Die Patientin geht hinterher problemlos in den Aufwachraum und erhält einen Anästhesieausweis, um dem nächsten Anästhesisten gleiches Debakel zu ersparen. In einem ausführlichen Gespräch wird sie über die Situation und die Gründe hierfür aufgeklärt.

Wo lagen in diesem Fall die Probleme? Zuerst ist die Fibrose am Hals bei der Aufklärung aufgrund der besonderen Umstände (Notfalleingriff, frierende Patientin, unauffällige Vor-OPs) nicht aufgefallen. Durch die unauffälligen Voroperationen hatte ich dieses Problem nicht auf dem Schirm und auch die Tatsache, dass die letzte OP vor der Bestrahlung lag, war mir in diesem Moment nicht bewusst. Wahrscheinlich hätte ich jedoch auch in Kenntnis der Fibrose die Unmöglichkeit der Beatmung nicht als wahrscheinlich angesehen. Gut war, dem Anästhesistenreflex: wenn nichts geht, geht immer der Tubus, nicht nachgegeben zu haben. Das wäre mit Sicherheit nicht gut ausgegangen. In der Stresssituation war die OP-Pflege nicht ausreichend gut instruiert worden, wo sie Hilfe hätte finden können – meine eigene Pflegekraft brauchte ich im Saal, hätte sie also nicht wegschicken können. Im Nachhinein würde ich in einer solchen Situation (später Nachmittag, nicht mehr die volle Besetzung im Haus, Wissen um die vulnerable Situation im urologischen Eingriffsraum und das limitierte Angebot an Intubationshilfen in diesem Bereich) wahrscheinlich den Reanimationsalarm auslösen – es hätte eine sofortige telefonische Nachfrage gegeben und man hätte um anästhesiologische Hilfe und das Mitbringen entsprechenden Equipments bitten können. Dies ist auch die wichtigste Lehre, die ich aus diesem near miss gezogen habe – vorher überlegen, wie man in der Situation die erforderliche Manpower und das komplette Notfallequipment schnell ranschaffen kann.

Dies ist also ein typisches Beispiel der “Seconds of Terror” – oder eine klassische cannot ventilate, cannot intubate-Situation – und wie man sie doch noch gut ausgehen lässt.

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Two words…

Lieber Kollege der befreundeten Intensivstation,

manchmal kann ich nicht anders, ich muss mitten in der Nacht zu Ihnen auf die Station kommen und Sie fragen, was genau ich mit Ihrem letzten Opfer, das aus einer unerklärlichen Laune des Schicksals heraus nicht auf Ihrer eigenen Station sondern auf meiner gelandet ist, denn jetzt bitte noch machen soll. Das mache ich auch gerne, denn ich möchte Ihren Kunden ja optimal bestreuen. Ich verstehe auch, dass Sie Ihren Schönheitsschlaf brauchen und deshalb frage ich auch immer brav bei der Schwester nach, wie lange Sie sich schon in dieses Zimmer da zurückgezogen haben, in dem Ihre Couch steht, damit ich Sie ja nicht beim Schlafen oder Schlimmeren störe. Ich beneide Sie ja auch echt darum, dass es Ihnen in Ihrem Schichtdienst augenscheinlich möglich ist, sich auf Ihr Zimmer zurückzuziehen, wirklich! Aber wenn ich mich dann schon durch die Tür schiebe um mit Ihnen einen Therapieplan zu erstellen, so ist es doch nicht zuviel verlangt, wenn Sie 1. das Licht anmachen, 2. von der Couch aufstehen oder sich zumindest hinsetzen und 3. sich wenigstens bemühen würden, Ihre nur leicht bekleideten Körperteile zu bedecken, während Sie sich mit mir unterhalten?

Lieber Patient,

ich sehe Sie an und weiß, Sie haben gut gelebt. Geraucht, gesoffen und gehurt steht Ihnen quasi auf der Stirn geschrieben. Das ist ja auch ok und geht mich überhaupt nichts an. Gut, Sie haben jetzt die Quittung bekommen und mussten sich leider einer größeren Operation unterziehen, aber es geht Ihnen doch eigentlich schon wieder ganz gut, bis auf die Tatsache, dass Sie ein wenig bluten und ich daher mit einer Bluttransfusion ein bisschen nachhelfen muss. Das mache ich ja auch gerne, denn ich möchte nicht, dass Sie morgen so blutleer auf Ihre Station zurückgehen. Aber Herr Müller, wenn ich dann mit meinen – also eigentlich ja Ihren – Blutprodukten anrücke und Sie mich ansehen wie ein Mondkalb und dann tatsächlich sagen, dass Sie eigentlich keine Bluttransfusion möchten, denn die seien doch nicht so richtig gesund… dann denke ich mir: meinen Sie das jetzt Ernst?

Lieber entfernter Bekannter meines Patienten,

es ist ja wirklich rührend, dass Sie sich Sorgen um Ihren Bekannten machen. Auch dass Sie mitten und er Nacht anrufen, um sich nach seinem Wohlbefinden erkundigen, stört mich überhaupt nicht. Aber als entferntem Bekannten darf ich Ihnen leider keine Auskunft geben. Vor allem nicht am Telefon. Telefonische Auskunft bekommen nur Angehörige, die mir persönlich bekannt sind oder im Einzelfall glaubhaft versichern können, dass sie Angehörige sind. Bitte diskutieren Sie dann nicht mit mir, ob ich Ihnen nicht doch etwas sagen kann. Und vor allem sagen Sie bitte nicht, ich bräuchte Ihnen ja keine Auskunft zu geben, ich bräuchte ja nur zu sagen, ob es dem Patienten gut ginge. Mit solchen Gesprächen verschwenden Sie nämlich nur meine Lebenszeit.

In diesen Momenten gehen mir dann regelmäßig die Worte eines sehr geschätzten Kollegen durch den Kopf, der solche Situationen kommentieren würde mit: “Two words, one finger…”

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Wird mal kurz hell im Hals! – der Larynxtubus

Unter der Überschrift Wird mal kurz hell im Hals möchte ich in nächster Zeit ein paar Sachen über den schwierigen Atemweg schreiben (und zwar so, dass es auch für medizinische Laien unterhaltsam und verständlich ist, bemühe mich zumindest). Dabei wird es auch die ein oder andere Geschichte aus dem Leben geben, die das Grauen einmal verdeutlichen sollen, frei getreu dieses schönen Rippenspreizer-Cartoons:

Wisdom

Was versteht man unter den Seconds of Terror? Das ist beim Anästhesisten ganz oft der schwierige Atemweg. Also, einfach gesagt, Kunde braucht dringend Luft und kann nicht selber dafür Sorgen, dass ausreichend Sauerstoff in seine Lungen kommt. Das ist jetzt dein Job, aber irgendwie funktioniert aus deinem Repertoire nichts und die Sauerstoffsättigung senkt sich gefährlich auf das Niveau der Zahl des IQs eines durchschnittlichen Dschungelcamp-Teilnehmers. Also, Maskenbeatmung geht nicht, Larynxmaske sitzt nicht dicht, intubieren geht auch nicht, weil du nichts siehst und schon drei Mal wie wild im Hals rumgestochert hast, jetzt blutet es zum Dank auch noch, aber Luft kommt noch immer nicht in der Lunge an. Dies ist der schlimmste Fall, eine sogenannte cannot ventilate – cannot intubate-Situation, der anästhesiologische Supergau, bei dem man sich nur wünschen kann, er möge an einem Montag um 10.30 Uhr im OP-Trakt auftreten und nicht Sonntagnacht um drei auf der Landstraße, wo Hilfe weit weg ist und die Möglichkeiten eh schon begrenzt sind.

Hier kommt jetzt der Larynxtubus ins Spiel. Das Teil wird einem vom Rettungsdienst ja als der absolute Heilsbringer verkauft. Bei mir lösen die Dinger Herzrhythmusstörungen aus und den Wunsch, möglichst ganz schnell ganz weit wegzulaufen.
Was ist ein Larynxtubus? Es ist ein Teil, das eher an einen zu groß geratenen Tubus erinnert (guckst du hier:)

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Und die Theorie ist, dass egal wo er zu liegen kommt man damit beatmen kann (durch den Cuff oben wird der Atemweg nach unten abgedichtet, liegt der untere Teil am Anfang der Speiseröhre kann über das Loch dazwischen die Luftröhre beatmet werden). In den meisten Kliniken, die ich kenne, wird das Ding bestenfalls als Ansichtsexemplar hergehalten, vor allem, da die Larynxmaske gut etabliert ist (und auch günstiger). Aus mir unerfindlichen Gründen findet sich das Wunderteil jetzt aber auf jedem Rettungswagen.

Jetzt kommt der persönliche Teil: ich habe über die Jahre schon den ein oder anderen in die Notaufnahme kommen sehen, die in erster Linie am Larynxtubus gestorben sind. Warum? Ich denke, das liegt daran, dass allgemein behauptet wird, das Teil sei ja so toll und man schiebt das einfach nur in den Patienten rein und dann ist alles super. Die meisten Notärzte haben aber überhaupt keine Erfahrung mit dem Larynxtubus. Auch die meisten Anästhesisten nicht. Natürlich kann der Larynxtubus auch falsch liegen. Er kann zu tief geschoben werden, so dass die Öffnung in der Speiseröhre zu liegen kommt und der Cuff oben fröhlich die Luftöhre abschirmt. Damit pumpt man dann hübsch den Magen auf, was last time I checked in der Regel nicht sonderlich zielführend ist (und dann misst der Sättigungsclip nicht, weil es so kalt ist und die Kapnometrie steht auch nicht zur Verfügung und man wiegt sich in falscher Sicherheit….) Ich selbst habe ihn ein Mal hergenommen, als ich im Notarztdienst Schwierigkeiten hatte, einen Patienten zu intubieren. Der Erfolg war, dass die Sättigung immer weiter abfiel und ich damit die Situation nur verschlimmerte. Also habe ich ihn schnell wieder entfernt und mich nochmals auf die Intubation konzentriert, was dann zum Glück auch funktionierte.

Vielleicht bin ich zu blöd, das Teil zu bedienen, vielleicht ist aber auch das ganze Gerät Mist. Wahrscheinlich ist es aber weder das eine noch das andere. Das Problem ist, dass der Larynxtubus im klinischen Alltag keine Rolle spielt. Das bedeutet, dass der Notarzt draußen sich mit dem Gerät nicht auskennt – soll es aber in Momenten der Not korrekt bedienen können und dann auch noch erkennen, ob die Beatmung suffizient ist. Das kann nicht funktionieren. Wenn die Larynxmaske undicht ist, so weiß ich das, wenn ich nur ein einziges Mal auf den Beatmungsbeutel drücke. Das spürt man irgendwann einfach. Genauso kann ich in der Regel dem Tubus ansehen und am Beatmungsbeutel fühlen, ob er im Magen oder in der Trachea liegt. Beim Larynxtubus kann ich das nicht, weil mir da die Erfahrung mit fehlt. Ich weiß nicht, wie ich die Lage verändern muss, damit die Beatmungssituation besser wird, ich weiß nicht, wie zuverlässig er bei guter Lage in der Position bleibt. Und dann soll ich mich in einer Stresssituation draußen auf der Straße darauf verlassen können? Jetzt sagt bitte nicht, dann musst du es halt unter kontrollierten Bedingungen ein paar Mal probieren – mit ein paar Mal ist es da einfach nicht getan.

Nein, danke. Ich bleib beim Tubus. Da weiß ich, was ich mache und vor allem mache ich den Patienten auf der Straße nicht zu meinem Versuchskaninchen.

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Satz mit X…

…Das war wohl nix.

So kann man auch das Erlebnis beschreiben, welches ich neulich hatte (und das ich Anlehnung an den Blogpost Ein ethisches Dilemma gerne mit Euch teile). Außerdem möchte ich mir ja nicht nachsagen lassen, in erster Linie Patienten-Bashing zu betreiben ;-)

Ein Notarzteinsatz am frühen Abend. Die Wirkstätte liegt fünf Minuten Fahrtzeit von der eigenen Klinik entfernt. Der Kunde ist seit dem Morgen (!) komatös, allerdings hat er eine lange Latte an Vorerkrankungen, von denen zwar keine unmittelbar tödlich ist, in der Summe aber an ein baldiges Ableben denken lassen. Einige dieser Vorerkrankungen lassen auch Spekulationen über die Art des Komas zu, aber es könnte genauso gut ein Schlaganfall, eine Blutung oder sonst was sein. Also wird der Herr zügig in den RTW verladen und aufgrund der Gesamtsituation (wahrscheinlich präfinal) und der Nähe zum eigenen Haus (höchstens fünf Minuten) ohne Tubus abtransportiert. Wir bekommen grünes Licht fürs eigene Haus und fahren los – um 90 Sekunden später wieder anzuhalten. Die Leitstelle bittet uns zu parken, man könne jetzt doch nicht das eigene Haus anfahren.

So stehen wir da und warten… und warten… und warten… Ich sehe mir dabei den Patienten nochmals an. GCS von höchstens 5, und röchelt er nicht irgendwie auch komisch? War die initiale Sättigung ohne Sauerstoff nicht nur knapp über 80%? Was, wenn die Leitstelle uns jetzt ans andere Ende der Stadt schickt und wir noch eine halbe Stunde Fahrt vor uns haben? Was, wenn er jetzt aspiriert? Mir ging auch die noch immer andauernde Diskussion zu Ein ethisches Dilemma durch den Kopf. Ich dachte an die Worte derjenigen, die die Intubation in einer solchen Situation vehement befürworten. Und dann sagte ich zum RA: “Komm,wir intubieren den jetzt lieber…”

Gesagt, getan. Tubus drinnen – da meldet sich die Leitstelle: bitte doch ins eigene Haus fahren. Ich mache es kurz: Beim Ausladen noch Druck von 120, drinnen dann drucklos (Medikamente zu Intubation sei Dank), nur mit Katecholaminen zu stabilisieren, die man so schnell wohl nicht mehr rausbekommen würde, Patient völlig dekompensiert und steht kurz vor der Reanimation, dazu der Schnorchel im Hals, also ein 1a-Kunde für die Intensivstation. Der Kollege in der Notaufnahme war zwar sehr beherrscht, ich sah ihm jedoch an, dass er mich für komplett durchgeknallt hielt.  Später las ich mir die Konsile zu dem Kunden durch, in denen sinngemäß stand: Welcher Volliditot hat denn diesen Patienten intubiert (Grunderkrankung, etc., wie kann man nur), macht das sofort wieder rückgängig, sonst stirbt er ja noch schneller. Zu allem Überfluss landete er auch noch auf der eigenen Intensivstation, wo ich dieses Debakel dann abermals erklären durfte. Zum Glück war Wochenende, so bestand noch die Hoffnung, dass der Schaden bis Montag behoben und mein Ruf nicht über alle Abteilungsgrenzen hinweg komplett ruiniert sein würde.

Also, ich bleibe dabei, Leitlinien hin oder her, ich mach das in Zukunft wieder sehr restriktiv.

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Zehn Dinge, an denen du merkst, dass du dringend Urlaub brauchst…

1. Du nutzt die Zeit bis zur Ankunft an der Einsatzstelle um deiner Patentante telefonisch zum Geburtstag zu gratulieren. Du findest das eine gute Idee, da du durch das Martinshorn eh nichts hören und das Gespräch bei Ankunft am Einsatzort plötzlich beenden kannst.

2. Wenn morgens dein Wecker klingelt sitzt du nach 30 Sekunden im Auto und fährst zur Arbeit.

3. Du fragst am Einsatzort die Angehörigen, ob die Wohnung, in der der Herzinfarkt-Patient lebt eine Miet- oder Eigentumswohnung ist und womit sie den Kirschbaum im Vorgarten düngen.

4. Wenn du deine Pizza in der nächsten Pizzeria abholst, versuchst du, Luigi die Anfahrt in Rechnung zu stellen.

5. Du hörst stundenlang den Funkverkehr ab und spielst dabei Bullshit Bingo.

6. Auf der Hochzeit deines besten Freundes warst du der einzige, der ein Stethoskop anstatt einer Krawatte trug.

7. Neulich sprangst du beim Metzger hinter die Theke und versuchtest den Schinken zu reanimieren.

8. Dein letztes Date endete abrupt als du deinem Gegenüber erklärtest, du würdest lieber keinen Alkohol trinken, damit du weiterhin in der Lage bist, eine professionelle Reanimation durchzuführen, falls er oder sie gleich tot umfalle. Außerdem bestandet du darauf, in der Nähe einer Steckdose zu sitzen, damit du Strom hast, falls dein Date zu defibrillieren wäre.

9. Wenn dein Partner mit dir sprechen möchte, ruft er die Leitstelle an und behauptet, er sei tot.

10. Du hast neulich eine Massenpanik in einem Lift ausgelöst, als du beim Einsteigen ein Paar Einmalhandschuhe angezogen hast und dabei “Es wird gleich vorbei sein…” murmeltest.

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