Eigentlich wollte ich ja aus aktuellem Anlass etwas über den Larynxtubus schreiben, da Flo zuletzt so nett gefragt hat, ob ich generell etwas gegen Larynxtuben hätte (ja), aber das muss ich, fürchte ich, ein klein wenig verschieben. Heute würde ich gerne von einem thematisch verwandten ethischen Dilemma berichten.

Herr Schubert, 79 Jahre alt, bislang noch recht rüstig ging um 4 Uhr zur Toilette. Dies wurde so von der Ehefrau berichtet. Um 5 Uhr bemerkte sie, dass etwas komisch war. Ihr Mann atmete irgendwie anders. Sie versuchte mehrfach, ihn zu wecken, aber er reagierte nicht. Wir trafen gegen 5.10 Uhr bei den Schuberts ein. Herr Schubert war komatös, die Pupillen eng. Er reagierte nicht auf Schmerzreize. Die Vitalere waren stabil, der Blutdruck deutlich erhöht. An Vorerkrankungen bestanden lediglich eine Hypothyreose und ein Vorhofflimmern. Zur Prophylaxe eines Schlaganfalls erhielt Herr Schubert daher Phenprocoumon (“Marcumar”). Der Ausweis war akribisch geführt. Gelegentlich fanden sich Spontanbewegungen der Extremitäten, vor allem der Beine. Es sah nach leichten Streckbewegungen aus und es imponierte ein sogenannter “Spontan-Babinski” (Streckbewegung der Großzehen, kann ein Zeichen einer, einfach ausgedrückt, Schädigung des Gehirns sein).
Jetzt kommt das Dilemma. Der Patient war tief komatös. Auf der Glasgow-Coma-Scala (GCS) erreichte er einen Wert von 3. Die GCS zählt beste Antworten auf motorische und verbale Reize. Der niedrigste Wert ist 3, der beste Wert ist 15. Es ist allgemein Konsens, dass ein Patient mit einem GCS-Wert von <8 intubiert werden sollte. Eine Begründung dafür ist, dass bei einem (zunehmend) komatösen Patienten die Schutzreflexe ausgefallen sind oder sein könnten und er bei Erbrechen das in die Lunge laufende Sekret nicht mehr abhusten kann. Die Folge ist eine massive Lungenentzündung, welche möglicherweise nicht überlebt wird. Ein Tubus schützt den Atemweg vor dem Erbrochenen. Dass solche Patienten erbrechen ist übrigens nicht übermäßig selten!

Herr Schubert hatte also die Worte “bitte intubiert mich” auf der Stirn stehen, jedenfalls wenn man es mal streng nach GCS betrachtete. Was war sein Problem? Generell ließ sich vermuten, dass er eine Form der Hirnschädigung hat. Wahrscheinlich einen massiven Schlaganfall. Der wird meist durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, was eine der großen Arterien im Gehirn verstopft. Dafür hatte er auch einen Risikofaktor, nämlich das Vorhofflimmern. Um den Schlaganfall zu vermeiden bekam er allerdings einen “Blutverdünner”, das Marcumar. Dieses Medikament lässt sich nicht so ohne weiteres steuern, die Patienten befinden sich oftmals ober- oder unterhalb des Zielbereichs, also entweder reicht die blutverdünnende Wirkung nicht aus oder sie ist zu stark. Daher haben diese Patienten immer einen Ausweis, in dem notiert wird, wie die Blutgerinnung gerade ist und wie viel von dem Zeug sie darauf basierend in der nächsten Woche nehmen sollten.
Bei einem Schlaganfall, der durch ein Blutgerinnsel im Gehirn ausgelöst wird, besteht die Möglichkeit, dieses Gerinnsel medikamentös aufzulösen. Dies geht aber nur, wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind. Eine davon ist beispielsweise, dass der Zeitpunkt des Schlaganfalls relativ gut eingegrenzt werden kann, denn man kann das Auflösen des Gerinnsels nur wenige Stunden nach dem Verschluss angehen (man sagt dann, der Patient sei im “Lysefenster”). Nach der Prämisse “Time is brain” ist hier auf jeden Fall Eile geboten.
Die andere Möglichkeit ist, dass der Schlaganfall durch eine Blutung ausgelöst wird. Hier reißt ein Gefäß im Gehirn und es blutet stark in das Gehirn hinein. Von außen lassen sich die beiden Formen des Schlaganfalls nicht unterscheiden, aber ein blutendes Gefäß kann man natürlich nicht lysieren, das wäre fatal. Besonders schlimm sind solche Hirnblutungen, wenn der Patient Blutverdünner wie Marcumar nimmt. Herr Schubert könnte beides haben. Aufgrund dem, wie er sich mir präsentierte (Strecksynergismen, Spontan-Babinski etc.) und aufgrund der Umstände, die hier vorlagen (Therapie mit Marcumar), ging ich eher davon aus, dass er eine Blutung hatte. Ich weiß, ich sagte gerade, man kann das von außen nicht unterscheiden, aber es ist ein sophisticated guess und die genaue Begründung für diese Annahme würde jetzt den Rahmen sprengen.

Zurück zum ethischen Dilemma – Intubation, ja oder nein? Was spricht dafür?

  • es gibt eine klare Leitlinie, die sagt, GCS <8 bedeutet Intubation, rechtlich bin ich also auf der sicheren Seite
  • der Patient ist gegen eine Aspiration geschützt
  • wer bin ich, zu entscheiden, ob der Patient das sinnvoll überleben kann?

Was spricht dagegen?

  • Mit Tubus stirbt es sich schlechter. Das ganze Setting ließ eine massive Blutung ins Hirn vermuten – unter Marcumar. Die Prognose ist unendlich schlecht. Das Risiko, hier einen schwersten Hirnschaden zu fabrizieren, der am Ende vielleicht auch noch überlebt wird (z.B., weil der Patient intubiert ist und man ja nicht einfach das Beatmungsgerät ausstellen kann, auch wenn man denkt, dass es das jetzt nicht mehr bringt), darf nicht unterschätzt werden
  • der Patient ist nach Intubation und Gabe von Medikamenten nicht mehr vernünftig zu untersuchen. Der Neurologe muss sich auf meine Aussage verlassen. Das tut der Neurologe nicht gerne, denn ich bin ja nur dusseliger Anästhesist und mit solchen Feinheiten wie der Neurologie nicht vertraut. Ich weiß, was ich da sage, ich habe das auch mal eine Weile gemacht.
  • sollte es wider Erwarten doch ein Gerinnsel zum Auflösen geben, dann habe ich im schlechtesten Fall mit meinem Tubus ein Trauma gesetzt (weil die Bedingungen draußen nicht optimal sind und die Intubation vielleicht schwierig) und dann hat man in der Klinik nicht nur mit einem Schlaganfall, sondern vielleicht auch mit einem blutenden Atemweg zu kämpfen (das ist aber nur eine Randüberlegung und nicht das führende Argument)

Was also tun mit Herrn Schubert?
Ich habe mich gegen die Intubation entschieden. Ich entscheide das von Fall zu Fall, aber in den allermeisten Fällen entscheide ich so. Wenn man sich unter Notarztkollegen umhört, so sind die Lager zweigeteilt. Die einen sagen, ganz klar, Tubus rein, Patient ist bewusstlos und der Rest geht mich nichts an, und die anderen argumentieren so wie ich.

Und was meint Ihr? Hier würden mich auch explizit Meinungen von medizinischen Laien interessieren! Was würdet Ihr Euch für Euren Angehörigen wünschen? Für Euch selbst?

P.S.: Kleiner Nachtrag, natürlich reden wir jetzt von Situationen, in denen das Vermeiden der Intubation medizinisch vertretbar ist. Also ein Patient, der noch ausreichend selbst atmet und sich noch nicht übergeben hat. Natürlich gibt es Situationen, in denen man nicht umhin kann, den Patienten zu intubieren, auch wenn man denkt, das sollte man besser bleiben lassen. Der oben geschilderte Fall ist eine Stadtrettung, bei der die nächste Klinik innerhalb weniger Minuten zu erreichen ist. Daher ließe sich in dem  geschilderten Fall der Verzicht auf die Intubation auch rechtfertigen, ohne dass es als grob fahrlässig gälte. Es gibt aber selbstverständlich Situationen, in denen ein Intubationsverzicht als grob fahrlässig zu werten ist. Dieser Fall wäre es meiner Meinung nach nicht, da das Risiko einer Aspiration von mir als verhältnismäßig gering eingeschätzt würde und die Fahrt zur nächsten Klinik keine fünf Minuten gedauert hätte.

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