Nein, ich will wirklich nicht…

Der Typ war Mitte 20 und Student. Der Kleidung nach zu urteilen war er von Beruf Sohn, solche Schuhe könnte ich mir nicht mal nach drei Notarztschichten leisten. Aufgegriffen hatten wir ihn auf irgendeiner Party, wo er so hackdicht in der Ecke lag, dass sich seine nicht minder nüchternen Kumpels dann doch ein wenig Sorgen machten. Er war einfach nur blau und nach der freundlichen Zuwendung meines RAs auch wieder ansprechbar. Dankbar war er nach unserer gutgemeinten Intervention nicht. Er beschimpfte uns wüst, weil er seinen Geldbeutel verloren hatte. Irgendwann beendete ich die Aktion mit “Two words – one finger” (zumindest geistig, meine verbale Äußerung war etwas diplomatischer) und wir gingen frustriert unseres Weges. Ich brauche wohl nicht extra erwähnen, dass sich diese Situation nachts um vier abspielte.

Warum erzähle ich das jetzt so lieblos? Wahrscheinlich, weil sich mein Verständnis dafür aus vielen Gründen in engen Grenzen hält. Ich las neulich folgenden Artikel bei SPON, der mir voll aus der Seele sprach und in dem es genau um die Thematik geht, die mich auch öfter beschäftigt. Du musst dich für solche krassen Ausfälle wie den auf besagter Party nicht rechtfertigen. Wahrscheinlich fanden alle Beteiligten (außer denen in den weiß-roten Klamotten) die Geschichte unglaublich witzig und erzählen sie bei jeder Gelegenheit.

Ich muss bei jeder Gelegenheit erklären, warum ich nichts trinke. Das ist echt lästig. Es ist nicht so, dass ich aus Prinzip nie Alkohol trinke oder der Meinung bin, dass das schädlich sei und ich mit meinem Verhalten belehrend auf andere einwirken muss. Es gibt einfach nur wenige alkoholische Getränke, die mir schmecken. Es ist auch nicht so, dass ich schon immer so war. Als Teenager waren meine Clique und ich uns für keinen Exzess zu schade und nicht auf jede Episode bin ich heute noch sonderlich stolz. Als ich 17 war hatte ich den Ruf weg, bei Partys gerne über die Strenge zu schlagen. Als ich das gemerkt habe, war es mir sehr unangenehm. Also beschloss ich, gar nichts mehr zu trinken und “straight edge” zu leben, als Jugendlicher ist man wenn dann ja gerne extrem. Vegetarier war ich eh schon, der Rest wurde dann kurzzeitig zum Dogma erklärt. Das hielt ich auch so durch, bis ich etwa 21 war. Dann lockerte ich das Dogma wieder ein wenig. Ich denke, dass ich durch diese paar Jahre allerdings eine wichtige Prägungsphase “verpasst” habe. Mir schmecken weder Bier noch Wein noch die meisten anderen alkoholischen Getränke. Ich finde Aperol Sour und mal einen Gin Tonic ganz erträglich, aber das war es dann auch schon. Außerdem mag ich keine Kontrollverluste (und der Kontrollverlust kommt schnell, wenn man an Alkohol eben nicht gewöhnt ist). Somit trinke ich eben so gut wie nie Alkohol und es stört mich auch nicht. Aber ich muss auch damit leben, als sozial inkompatibel zu gelten. Es ist wesentlich einfacher, zu sagen, ja, ich trinke auch ein Glas Wein, als sich eine Cola zu bestellen. Ich glaube, die Leute, die um einen herum trinken, fühlen sich dann in ihrem Lebensmodell angegriffen, so dass man immer erklären muss, warum man nicht trinkt und sich gleichzeitig anhören muss, dass das Gegenüber ja auch nur bei Gelegenheit und ganz selten blah blah. Es interessiert mich in der Regel übrigens nicht, warum jemand jetzt eine Flasche Wein trinkt (außer ich bin dienstlich unterwegs und muss die Opfer von ausufernden Studentenparties versorgen). Ich lebe ja nicht abstinent, weil ich damit ein Statement abgeben will, sondern weil mir das Zeug einfach verdammt noch mal nicht schmeckt!

Und jetzt stellt Euch vor, was abgeht, wenn man mit mir in geselliger Runde im Restaurant sitzt und dann irgendwer merkt, dass ich nicht trinke, kein Fisch und kein Fleisch esse und auch keinen Kaffee mag. Da hast du dann an dem Abend nur ein Thema :-(

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Was ich den ganzen Tag so mache…

Ich schiebe die Ultraschallsonde über den Bauch des Patienten und gucke dabei sehr wichtig.
“Da ist kein Wasser im Bauch!”, sage ich bedeutungsschwer. Der Patient guckt zufrieden. Superschwester1 auch, sie ist erleichtert, dass ich nicht gleich anfange, in der Funktionstasche zu wühlen, um dem Patienten hier im Wohnzimmer eine Kanüle in den Bauch zu rammen. Mein Unfähigkeit, bei solchen Maßnahmen auch nur einen Handschlag alleine zu tun ist bereits legendär. Ich schiebe die Ultraschallsonde ein wenig höher an der Leber vorbei, die so gruselig aussieht, dass ich lieber nicht genauer hinsehe. Zumindest keine Pleuraergüsse, noch eine Punktion, die ich uns allen ersparen kann. Der Patient hat ein Pankreas-Carcinom und ich schätze seine Überlebensdauer auf noch etwa zwei Wochen. Das sage ich ihm so natürlich nicht, muss ich auch nicht, er weiß es. Er ist nur gut im Verdrängen.
“Ich werde dann mal gucken, ob ich nächste Woche für ein paar Tage meine Tochter am Bodensee besuche. Jetzt, wo sie eh nichts machen wollen und wo es mir so gut geht.” Die Frau des Patienten wird kalkweiß und japst nach Luft. Sie sieht die Situation etwas realistischer als ihr Gatte. Objektiv gesehen geht es ihm ja auch besser als noch vor einer Woche, als er aus der Klinik entlassen und in unsere Betreuung übergeben wurde. Er hatte sich gerade dazu durchgerungen, es jetzt endlich gut sein zu lassen mit Chemotherapie und weiteren invasiven Therapien und die ihm noch verbleibende Zeit mit seiner Familie zu verbringen. Er ist quasi komplett bettlägerig, aber das Symptomtrio aus Schmerzen, Luftnot und Übelkeit ist mit der Morphin/Haloperidol/Lorazepam-Kombi ganz gut unter Kontrolle. Ich weiß, dass er von mir eine Aussage erpressen will, wie lange ich ihm noch gebe.
“Glauben Sie, dass Sie das schaffen? Bis an den Bodensee fahren?”
Der Patient lacht, es klingt etwas bitter. “Meine Tochter sollte wohl besser herkommen, oder?”, fragt er schließlich.
“Ja, ich denke, das wäre besser.”
“Vielleicht nächsten Monat?”
Ich seufze. “Ich bin kein Prophet, Herr Meier. Ich weiß nicht, wie lange Sie noch leben werden. Aber ich denke, wir reden hier eher von Wochen als von Monaten.” So, mehr bekommt er nicht. Alles andere wäre unseriös. Er nickt. Er hat verstanden. Wir haben das Gespräch auch nicht zum ersten Mal geführt. Frau Meier kämpft mit den Tränen. Superschwester1 kümmert sich um sie und spricht leise beruhigend auf sie ein. Wir klären noch ein paar Fragen zu den Medikamenten, setzten ein paar Medikamente ab und erinnern daran, dass wir rund um die Uhr erreichbar sind. Superschwester1 macht noch aus, wann sie wieder anruft oder zu Besuch kommt. Etwas bedauernd denke ich beim Hinausgehen, dass ich das nächste Mal wahrscheinlich erst zur Leichenschau wieder vorbeikommen werde – außer, der Patient braucht eine Schmerzpumpe, da bestünde eine gewisse Chance, dass ich mich noch mal blicken lasse. Ansonsten ist er bei Superschwester1 in besten Händen. Ich danke insgeheim wem auch immer, dass wir über so kompetente Pflegekräfte verfügen, bei denen ich mich zu hundert Prozent darauf verlassen kann, dass sie den Patienten richtig einschätzen und eine Dynamik erkennen, so dass ich meine Besuche auf einen Erstbesuch und die Durchführung von nicht-delegierbaren Tätigkeiten beschränken kann, wie Ultraschall und Punktionen oder eine Leichenschau. Der Rest geht auch telefonisch, sogar das Anhängen von Schmerzpumpen ist delegierbar.

Zurück im Büro erwartet mich Superschwester2 mit diversen Rezepten, die ich unterschreiben soll. Nebenbei referiert sie, wer wann wieso angerufen hat und was man ihrer Meinung nach bei welchem Patienten ändern sollte. Ich nicke jeden Vorschlag ab. Superschwester2 hat jede Qualifikation auf dem Planeten, die man als Pflegekraft haben kann und macht schon viel länger Palliativmedizin als ich. Am besten sagt man einfach ja. Superpfleger kommt kurz nach uns zur Tür hinein. Er hat sich geschlagene zwei Stunden von einer Patientin quälen lassen, die ich nie hätte aufnehmen dürfen, da es ihr eigentlich – zum Glück – viel zu gut geht und sie Superpfleger jede Woche einmal einbestellt und dann an den Rand eines Nervenzusammenbruchs treibt.
“Sie will jetzt Chemo machen.”, sagt Superpfleger resignierend.
“Dann soll sie das machen, dann sind wir raus.”, entgegne ich mit leiser Begeisterung.
“Du Scherzkeks, sie hat meine Telefonnummer, sie wird uns nie in Ruhe lassen.”
Da hat er auch wieder recht. Ich werde wohl demnächst mal höchstpersönlich dort auftauchen müssen und ein Machtwort sprechen, wohlwissend, dass meine Machtworte mehr wie ein vorsichtiger Vorschlag daherkommen und hier überhaupt nichts ausrichten können, zumal Superpfleger sicherlich auch schon die hohe Kunst der Diplomatie erprobt hat und offensichtlich auch nicht erfolgreich war. Ich verschiebe das Problem mental auf die Frühbesprechung am nächsten Morgen, wenn meine Kollegin, die gerade in wichtigen Verhandlungen gefangen ist, wieder im Büro präsent sein wird. Sie weiß eigentlich immer, was zu tun ist und wie man solch ungute Situationen entschärft.
Superschwester1 nimmt mir zum Glück die Dokumentation ab, so dass ich mich mit anderen Dingen am Schreibtisch beschäftigen kann. Kurz bevor ich gehen will, erinnert mich Superschwester2 nochmal daran, dass wir zusammen Dienst haben und wir besprechen die Problemfälle, vor allem die, die sie oder ich nicht selbst betreuen und stimmen unsere Strategie für den Abend ab. In der Regel sind wir so gut aufgestellt, dass sich die meisten Probleme telefonisch lösen lassen. Ich mache meine Abendplanung ungerührt vom Dienstgeschehen, ich weiß schließlich, dass sie das Bereitschaftstelefon hat und mich bestenfalls mal anruft, um mich über irgendwas zu informieren. Das schließt eigentlich nur den Gang ins Schwimmbad aus oder in das eine Kino, in dem man keinen Empfang hat.

Ich war noch nie so zufrieden mit einem Job wie mit dem in der Palliativmedizin. Meine Lebensqualität hat sich ungemein verbessert und ich gehe jeden Tag gern zur Arbeit. Nein, es ist kein deprimierender Job, auch wenn eigentlich all unsere Patienten über kurz oder lang sterben. Es gibt einem immens viel zurück und die Menschen sind wahnsinnig dankbar, wenn man sich ihnen annimmt und das Gefühl vermittelt, dass man sich für sie interessiert und nicht unter Zeitdruck steht oder am liebsten woanders wäre (ist natürlich auch manchmal der Fall, aber man lernt schnell, sich das nicht anmerken zu lassen). Etwa die Hälfte der Arbeit ist Psychologie, der Rest Medizin. Medizinisch kann es mal kompliziert sein, oft ist das aber der einfachste Teil. Das Schwierige ist das Führen der Patienten und Angehörigen, die sich ja in einem permanenten Ausnahmezustand befinden. Ich bin auch schon bei ein paar Patienten rausgeflogen, weil ich das Wort palliativ gesagt habe (“Ich bin nicht unheilbar!”) oder mir bestimmte Verhaltensweisen nicht bieten lassen wollte. Aber fast alle Patienten, die mich einmal unsanft vom Kanapee komplimentiert haben, waren nach spätestens drei Tagen wieder zurück, was ja auch irgendwie für sich spricht.

Warum erzähle ich Euch das jetzt eigentlich?
Wir brauchen dringend einen dritten Arzt oder Ärztin. Es ist verdammt schwer, jemanden zu finden. Das liegt sicherlich an vielen Dingen. Zum einen sind die Voraussetzungen schon mal relativ hoch. Der neue Kollege muss eigentlich Facharzt sein, wofür ist erstmal egal, aber die Arbeit ist eben recht eigenständig und ohne große Supervision, also rein rechtlich muss da schon mal ein Facharzt her (zum Facharzt angemeldet oder so gut wie angemeldet wäre auch ok). Die meisten Palliativmediziner sind Internisten, Anästhesisten, Neurologen oder Allgemeinmediziner, aber auch Chirurgen trifft man immer mal wieder. Erfahrung in der Palliativmedizin wäre wünschenswert (z.B. Basiskurs Palliativmedizin), ist aber nicht zwingend. Jetzt versteht Ihr vielleicht, warum das so schwer ist – die meisten wissen ja gar nicht, was man in der Palliativmedizin und speziell in der ambulanten Palliativmedizin den ganzen Tag so treibt, kommen also auch nicht auf die Idee, zu uns zu kommen. Auch müssen gewisse Kenntnisse vorhanden sein: Ultraschall, Punktionen usw., das sollte man schon beherrschen, denn es ist eben nicht der Ort, um solche Dinge zu lernen (das heißt nicht, dass man Profi sein muss, gesunde Neugier und eine gewisse Grundkenntnis sind schon mal ein guter Anfang).
Wenn einer von Euch prinzipiell Interesse hat, mal die SAPV (Spezialisierte ambulante palliativmedizinische Versorgung) kennenzulernen, dann schreibt mir bitte eine Mail an anna@kinomaniac.de. Dann kann ich Euch genauere Details geben. SAPV-Teams sind verschieden organisiert, bei uns ist es so, dass wir an eine Klinik mit großer Palliativmedizin angeschlossen sind und man somit auch an einer Klinik angestellt ist, was ich persönlich ganz gut finde. Also wie gesagt, meldet Euch einfach bei Interesse…

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Herz vs. Verstand – die Auflösung

Ich sehe schon, ich habe Euch intellektuell komplett unterfordert!

Der Fall ist natürlich genau so gelegen, wie Ihr es größtenteils ja auch gesehen habt – niemand kann hierzulande zu einer Behandlung gezwungen werden, die er nicht will, auch dann nicht, wenn er daran verstirbt. In dem vorliegenden Fall habe ich es auch exakt so gemacht: Herrn Schiller darüber aufgeklärt, dass ich kein Prophet bin, aber er wahrscheinlich irgendein kardinales Ereignis hat. Ich habe ihm die Möglichkeiten der weiteren Diagnostik und Therapie dargelegt und er hat sich dagegen entscheiden. Er blieb zu Hause, wo sich sein Zustand im Laufe der nächsten zwei Wochen fortlaufend verschlechterte. Nach zwei Wochen starb er – an der Herzinsuffizienz, die durch das kardinale Ereignis ausgelöst wurde. Er wurde entsprechend symptomatisch therapiert, so dass er nicht leiden musste und sowohl für ihn als auch für die Angehörigen war das völlig ok und am Ende waren alle mit dem Verlauf zufrieden.

Zu der Frage nach den Stents: Ich hätte es Herrn Schiller auch nicht empfohlen. Das mag im Einzelfall gut gehen, aber hier sah ich doch ein recht großes Risiko, dass Herr Schiller die Klinik nicht mehr verlassen hätte. Sein Allgemeinzustand war einfach schon zu schlecht, nicht zuletzt auch durch die fortgeschrittene Tumorerkrankung. Außerdem hatte er ganz klar schon einen Schaden am Herzmuskel davongetragen, so dass der Erfolg der Intervention mit Sicherheit nicht mehr so hoch einzuschätzen wäre, wie beim einem ganz akuten Ereignis. Zusammengenommen denke ich, er hätte von den Stents nicht profitiert, zumindest nicht so, dass es seine Lebensqualität drastisch verbessert hätte, während das Risiko einer Komplikation sicherlich als eher hoch anzusehen gewesen wäre. Auch hätte ich wahrscheinlich laut nach Luft geschnappt, wenn Herr Schiller dann mit DES und doppelter Plättchenaggregationshemmung nach Hause gegangen wäre – macht sich bei der Grunderkrankung mit den zu erwartenden weiteren Komplikationen und Interventionsmöglichkeiten (beispielsweise Leberinsuffizienz – Aszites – Punktion) überhaupt nicht gut (Blutgerinnung: ganz schlecht, am Küchentisch in den Bauch stechen – lieber nicht).

Zur Frage nach der Juristerei: Der Kunde ist König. Schön dokumentieren, unterschreiben lassen, dass man auf alle Risiken hingewiesen hat (wie ja prinzipiell auch im Notarztdienst) und gut is. In der Palliativmedizin gilt das in besonderem Maße. Gerade solche Patienten, die sich dafür entschieden haben, zu Hause zu versterben, haben sich darüber schon eine Menge Gedanken gemacht und wollen ja gerade NICHT in die Klinik. Ich hatte schon Patienten, die den Sanis wieder von der Trage gehüpft sind. Außerdem: wo kein Kläger, da kein Richter. Wer beschwert sich in so einem Setting schon hinterher, dass man den Patienten nicht mit Gewalt in die Klinik geschafft hat? Das macht keiner. Ich lasse mir zuallererst die Patientenverfügung und die Vorsorgevollmacht zeigen und wenn es keine gibt, dann sorge ich dafür, dass das ganz schnell geschieht. Dann ist die Sache eh meist klar. Aber trotzdem: Wer schreibt, der bleibt.

Das nächste Mal suche ich einen kniffligeren Fall aus, der etwas mehr Konfliktpotential birgt. Dieser hier war wohl eher was zum Aufwärmen…

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Herz vs. Verstand – wie würdet Ihr entscheiden?

Ok, ok, es war jetzt mal wieder eine verdammt lange Pause. Mea culpa. Es liegt, daran, weil ich nicht so recht wusste, wie ich Euch die Nachricht überbringen sollte, dass ich mein angestammtes Metier aus OP und Intensivstation verlassen habe und mich schon vor einer ganzen Weile in die Palliativmedizin begeben habe. Keine Sorge, Notarzt fahre ich weiterhin, also wird es da auch in Zukunft mehr oder weniger Interessantes zu berichten geben.

Für die, die mit dem Begriff Palliativmedizin nichts anfangen können: hier geht es um Menschen, die an einer nicht mehr heilbaren Erkrankung leiden. Ich bin zwar an einer Klinik angestellt, allerdings in der ambulanten Palliativmedizin tätig, dass heißt, ich kümmere mich eine einem Team aus Ärzten und Pflegekräften um Menschen, die auch nicht mehr in die Klinik möchten, sondern in letzter Konsequenz zu Hause versterben (wollen). Das Zauberwort heißt “Symptomkontrolle”, es geht also nicht mehr um Lebensverlängerung oder Heilung, sondern um Lebensqualität und Leidenslinderung. Als Anästhesist ist man da nicht ganz so weit weg von vertrauten Gebieten, denn man hantiert auch mit verschiedenen Opiaten und Benzos, die zum Teil über Schmerzpumpen etc. zugeführt werden und macht sogar so Sachen wie Aszites- oder Pleurapunktion – notfalls am Küchentisch. Geht alles.

Jedenfalls mangelt es hier nicht an spannenden Fällen, und da möchte ich Euch gleich mal einen aus dem Spannungsfeld Notarzt – Palliativmediziner vorstellen.

Herr Schiller litt an einem weit fortgeschrittenen Tumor der Leber. Er hatte sämtliche Therapien hinter sich, aber es hat nichts genützt, der Tumor breitete sich weiter aus und es ging ihm auch nicht mehr sonderlich gut. Sein Wunsch war es, zu Hause bleiben zu können und nicht mehr in die Klinik zu müssen. Er rief selbst beim Palliativ-Team an, hatte sich bereits umfassend informiert und wünschte, palliativ zu Hause betreut zu werden. Er rief in einer dieser Zeiten an, in denen das Telefon nicht stillstehen wollte und die Termine dicht an dicht standen. Ich konnte ihm nur einen Termin fünf Tage nach unserem Telefonat anbieten. Er sagte, dass es ihm bislang nicht so schlecht ginge, dass er das nicht abwarten könne. Er versprach mir, sich zu melden, wenn es doch nicht ginge.
Drei Tage später rief Herr Schiller wieder an. Es ginge ihm jetzt nicht gut. Er habe Schmerzen und bekomme schlecht Luft. Ob ich nicht doch früher kommen könne? Ich verschob ein paar Termine und fuhr wenige Stunden später zu ihm.
Herr Schiller war ein angenehmer und sehr gebildeter Mann, der mit seiner Frau ein Reihenhaus in bester Stadtlage bewohnte. Er war erst Anfang 60, aber von seiner Krankheit schon schwer gezeichnet. Er erzählte, dass er bislang zu Hause ganz gut zurecht gekommen sei. Er könne zwar nicht mehr aus dem Haus gehen, weil ihm dazu die Kraft fehle und der Weg in den ersten Stock, wo das Schlafzimmer war, mache ihm große Mühe. Relevante Medikamente nehme er, von etwas Metamizol mal abgesehen, allerdings nicht. Seit der letzten Nacht jedoch sei es viel schlimmer. Er habe Schmerzen hinter dem Brustbein, ein schreckliches Brennen. Die Luftnot habe zudem nochmal zugenommen. Außerdem sei ihm übel. Um mich überhaupt vernünftig mit ihm unterhalten zu können, gab ich ihm erstmal etwas Morphin, was sofort die Thoraxschmerzen und die offensichtliche Luftnot besserte.
“Herr Schiller….”, sagte ich schließlich. “Nach allem, was sie mir gerade erzählt haben, nehme ich an dass sie einen Herzinfarkt haben.” Natürlich kann ich sowas nicht wissen. Ich kann kein Blut abnehmen und kein EKG schreiben, das gehört nicht zur Standardausrüstung eines Palliativ-Teams. “Wenn Sie eine weitere Diagnostik und Therapie wünschen, müssen Sie in die Klinik.”
Herr Schiller überlegte kurz und schüttelte dann den Kopf. “Ich habe meinen Vater an dem gleichen Tumor elendig zugrunde gehen sehen, ich wünsche mir das nicht. Ich sterbe lieber an einem Herzinfarkt als an den Folgen des Tumors.”

Jetzt seid Ihr dran – was tun? Auf das Grundproblem hatte ich ja schon hingewiesen. Als Notarzt hätte ich ihn mit sanfter Gewalt ins Auto gedrängt. Aber ich war ja nicht in der Rolle als Notarzt da. Und an meine Blaulicht-Freunde: die Möglichkeit – unterschreiben Sie hier, dass sie nicht mitwollen und auf wiedersehen – existiert hier natürlich nicht. Die Frage ist also eher rechtlicher, moralischer und ethischer Natur.
Darf Herr Schiller in dieser Situation zu Hause bleiben? Muss ich versuchen, ihn zu überreden, in die Klinik zu gehen? Und darf ich ihn zu Hause symptomatisch behandeln (also nur die Symptome Luftnot, Schmerzen, Übelkeit) ohne die eigentliche Ursache zu bekämpfen, wohl wissend, dass er wahrscheinlich an dem Herzinfarkt versterben wird? Was hättet Ihr Herrn Schiller geraten?

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Einmischung erbeten! – die Auflösung

Ich habe mich echt gefreut über Eure vielen Kommentare und die vielen Gedanken, die sich jeder einzelne von Euch dazu gemacht hat! Ich würde jetzt total gerne auf jeden einzelnen eingehen, aber ich fürchte, dann sitze ich morgen noch hier… Ich versichere Euch aber, dass ich mir die Zeit genommen habe, über jeden Kommentar in Ruhe nachzudenken!

Mein Lösungsansatz ist recht einfach (vielleicht bin ich auch einfach einfacher gestrickt als ihr alle ;-)): Suizidalität überprüfen (nein), Orientierung prüfen (vorhanden) und dann bleibt die Dame wo sie ist – gegen Unterschrift. Dass die Güte der Unterschrift natürlich etwas fragwürdig ist bei jemanden, der offensichtlich unter einer psychischen Störung leidet, ist dann wieder eine andere Geschichte. Aber ich habe die Dame als so orientiert eingeschätzt, dass sie die Konsequenzen für sich und ihr Handeln weitestgehend überblicken kann.
Interessant fand ich die Aussagen des Rettungspersonals unter Euch – und die bestätigen mir, was tägliche Praxis ist. Man redet solchen Leuten gut zu, aber wenn die nicht wollen, dass lässt man es auch. Ich habe schon einige psychiatrische Notfälle erlebt und noch nie die Polizei hinzugezogen. Umgekehrt schon eher – Polizei ist bereits vor Ort war und man muss dann mit deren Hilfe den unwilligen Kunden in sein Nachtquartier begleitet – aber dann muss der zuvor schon ordentlich randaliert haben (wer einmal in einem Wagen mit Kundschaft stand, die zuvor Bekanntschaft mit Pfefferspray gemacht hat, weiß, wovon ich rede. Das Zeug ist überall!) Vielleicht möchten sich die Rettungskräfte unter Euch noch mal dazu äußern, aber meine Erfahrung ist, dass das Vorgehen, die Polizei zu dem beschriebenen Fall hinzuzuziehen und dann eine Einweisung zu erzwingen, absolut unüblich ist. Ich bin mir sogar ziemlich sicher, dass das bei der RTW-Mannschaft in diesem Fall Augen wie Untertassen hervorgerufen hätte, wenn ich eine Zwangseinweisung auch nur erwähnt hätte. Letztendlich ist es eben immer ein Abwägen und wenn das Risiko vertretbar erscheint, dann bleibt der Kunde eben zu Hause. Oder im Hotel. Oder meinetwegen auch auf einem Fischkutter  auf dem Schrottplatz.

Noch ein Wort zur Placebogabe, weil das ein paar Mal aufkam. Auch hier kann man geteilter Meinung sein. Ich persönlich halte prinzipiell viel von der Placebowirkung. Ich würde aber nie einem Patienten ein Placebo verbreichen. Ich finde es falsch. Ich möchte auch nicht mit Placebo behandelt werden und ich kann mir nicht vorstellen, dass meine Patienten das wünschen würden. Ich finde es unehrlich und keine Basis für eine Arzt-Patienten-Beziehung. Ich bin in dem, was ich tue, immer aufrichtig (zumindest im Beruf ;-)), warum sollte ich in dieser Sache zu einer Unwahrheit greifen? Aber das ist sicher auch eine philosophische Frage und ich weiß, dass andere Kollegen das anders handhaben.

Mit hat dieser Fall und die Diskussionen, die sich daraus ergeben haben, viel Spaß gemacht. Ich glaube, das mache ich jetzt öfter! Ich werde mich auch bemühen, etwas schneller die Fälle abzuarbeiten, allerdings bin ich momentan mal wieder mit anderen literarischen Projekten gut beschäftigt, so dass mir gelegentlich der Zeitmangel zu schaffen macht…

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Einmischung erbeten!

Die Dame um die 40, die uns in einem Hotelzimmer erwartet, wirkt etwas aufgelöst und hantiert mit einer Packung Pillen. Ansonsten ist sie eine gepflegte Erscheinung und auch das Hotelzimmer macht einen ordentlichen Eindruck. Der Page des 5-Sterne-Hotels, in dem die Dame untergekommen ist, macht eine fragende Handbewegung.
“Wir sollten Sie rufen!”, sagt er halb entschuldigend zu mir und verschwindet dann eiligst.
“Guten Tag, ich bin die Notärztin. Was können wir denn für Sie tun?”
Sie sieht mich unsicher an und fährt sich fahrig durch die Haare.
“Ich kann hier nicht bleiben.”
“Okay. Wo wollen Sie denn hin?”
“Ja… ich weiß auch nicht. Ich fühle mich sehr aufgewühlt. Ich weiß nicht, was ich tun soll!”
“Wollen Sie, dass wir Sie in die Psychiatrie bringen?”
“Nein. Ja. Nicht jetzt. Ich muss noch arbeiten. Morgen vielleicht. Jetzt können Sie mir bitte einfach etwas spritzen, damit ich mich beruhige.”
“Das werde ich bestimmt nicht tun!”
“Warum nicht? Dafür sind Sie doch hier!”
Ich seufze. Warum denken die Leute eigentlich immer, man sei eine fahrende Apotheke?
Ich checke das übliche ab. Versicherungskarte – privat. Pillen? Psychopharmaka, nur in der verschriebenen Dosis eingenommen. Suizidalität – nein. Psychiater – ja.
Es ist 23 Uhr.
“Sie wohnen doch hier in der Stadt, wieso sind Sie in einem Hotel?”
“Ja, nein, zu Hause, das geht nicht. Da kann ich nicht mehr hin!”
Ich tippe mach allem, was sie sonst noch so erzählt, auf einen akuten schizophrenen Schub. Sie lehnt nochmals die Einweisung in die Psychiatrie ab. Sie möchte am nächsten Tag ihren Psychiater aufsuchen. Den Namen und die Adresse kann sie wiedergeben. Verwandte oder Bekannte, die man zu ihrer Unterstützung holen könnte, kann oder will sie nicht benennen. Sie nennt ihren Bruder, den sie vielleicht anrufen werde. Insgesamt bleibt sie vage und möchte nicht, dass wir uns da einmischen.

Was tun? Mitnehmen oder dalassen? Es besteht derzeit keine Eigen- oder Fremdgefährdung, sie ist so weit verständig, dass sie weiß, wo sie ist und wo sie sich am nächsten Tag hinwenden kann. Aber so ganz wohl fühle ich mich bei der ganzen Aktion irgendwie nicht. Kann ich jemanden, der offensichtlich psychotisch ist, eine Transportverweigerung unterschreiben lassen? Ein Transport gegen ihren Willen würde zwar mein Gewissen beruhigen, gleichzeitig würde es wahrscheinlich in eine Aktion mit den Freunden in grün ausarten, da die Dame sich jetzt ja klar positioniert hat, sie will nicht mit. Sie möchte, dass man ihr etwas zur Beruhigung spritzt und dann alleine im Hotelzimmer zurücklässt. Klar würde wahrscheinlich nichts passieren, wenn ich sie eine Lorazepam expd. schlucken lasse, ausser dass sie sich wahrscheinlich tatsächlich beruhigen würde. Wenn aber doch was passiert, muss ich mich dafür rechtfertigen.

Jetzt seid Ihr dran! Wie hättet Ihr entschieden? Kommentare von medizinischen Laien sind ausdrücklich erwünscht! Das ist jetzt keine hochtrabende Notfallmedizin sondern eher so das bread and butter Zeug – damit hast Du jeden Tag zu tun und es bringt dich jedes Mal aufs Neue ins Schwitzen. Meine eigene Lösung präsentiere ich das nächste Mal.

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Schon mal gehört?

Hier meine persönlichen Top-Drei Konversationen beim Kunden. Ihr dürft die Liste gern erweitern!

1. Privatpatient
“Wo waren Sie zuletzt in Behandlung?”
“Ja… bei Prof. von Tattergreis.”
“Okay. Was macht der so?”
“Den kennen Sie nicht??? Den kennen Sie bestimmt! Er ist sehr berühmt!”
“Ich kenne ihn nicht. Welche Fachrichtung?”
“Prof. von Tattergreis ist sehr berühmt, sehr berühmt! Er hat mir gesagt, ich soll diese Tabletten da nehmen! Sie kennen ihn bestimmt!”
“Nein. Welches Ihrer Organe behandelt er denn?”
“Ich weiß nicht so genau, aber er ist sehr berühmt!”

2. Transport
“Wir machen jetzt blah blah blah und dann nehmen wir Sie mit in die Klinik.”
“Ach nein, ich bleibe lieber hier.”
“Das geht nicht.”
“Ich geh nicht in die Klinik!”
“Sie haben einen Herzinfarkt. Sie kommen mit.”
“Können Sie mir da nicht einfach eine Spritze geben? Ich will nicht ins Krankenhaus.”
“Wenn Sie hier bleiben, dann sterben Sie.”
“Ach, so schlimm wird es schon nicht sein…”

3. Zeitfaktor
“Und was ist jetzt heute Nacht um 4 Uhr anders, so dass Sie sich gezwungen sahen uns zu rufen?”
“Es zieht hier links an den Rippen.”
“Haben Sie das öfter?”
“Ja. Das habe ich schon seit drei Wochen?”
“Wie bitte?”
“Ja, da habe ich mir doch die drei Rippen gebrochen.”
“Sie haben sich drei Rippen gebrochen und glauben jetzt, Sie hätten einen Herzinfarkt?”
“Man weiß ja nie…”

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Luftleer

Neben all den leicht spöttischen Posts, die ich sonst so gerne verfasse, möchte ich heute mal etwas Selbstkritisches anbringen. Das muss auch mal sein und möge uns alle daran erinnern, dass wir nicht perfekt sind.

Ein Sommertag – wie gemacht für Motorradfahrer. Dr. Anna ist mal wieder in der Landrettung unterwegs. Wir werden zu einem Motorradfahrer gerufen, der bei Tempo 120 aus der Kurve geflogen ist. Er hatte das komplette Schutzoutfit an und lag bei unserem Eintreffen in der Böschung in ein paar Dornensträuchern. Er war wach und ansprechbar, beklagte Schmerzen in der Clavicula (Schlüsselbein) und im rechten Sprunggelenk. Bei meinem Eintreffen war der Helm schon ab. Es wurde mir berichtete, dass die initiale Sättigung nur 90% betragen habe. Jetzt trug der Kunde eine Maske und die Sättigung war 100. Ich bemühte mich um einen groben Bodycheck, aber aufgrund der etwas ungünstigen Auffindesituation und der schweren Lederkluft war das eher schwierig. Er gab jedoch keine weiteren Schmerzen an. Wir zerrten ihn mittels Schaufeltrage auf die Vakuummatratze, nachdem ich ihn mit den üblichen Drogen ins Reich der Träume bugsiert hatte (ohne Intubation). Wir meldeten Schockraum und Intensivbett an, ich ließ ein Polytrauma mit Verdacht auf Clavicula- und Sprunggelenksfraktur sowie Lungenkontusionen anmelden. Im Auto sah ich ihn mir nochmal gründlich an und wir schnitten die Bekleidung auf. Mit uns reden konnte er nicht mehr. Ich suchte nach Prellmarken am Thorax und fand keine. Kardiozirkulatorisch war der Patient völlig stabil, Sättigung auf dem Transport 100%. Auf eine Auskultation verzichtete ich, da ich bei dem Lärm eh nichts meinte hören zu können.
Ich gab den Patienten im Schockraum ab und berichtete über das zu erwartende Verletzungsmuster und die initial eingeschränkte Sauerstoffsättigung. Man fragte mich noch, ob ich glaube, dass er was an der Wirbelsäule habe, ich sagte, er habe keine Schmerzen angegeben und der Bodycheck war ok, allerdings könne ich das bei dem Verletzungsmuster nicht ausschließen. Ich erwähnte meinen Verdacht auf Lungenkontusionen, fühlte mich dabei aber eigentlich nicht richtig wohl, denn auch ich habe schon genug Lungenkontusionen auf der Intensivstation gesehen und weiß daher, dass die eigentlich erst am nächsten Tag respiratorisch einbrechen.
So ging ich jedenfalls meines Weges.

Später hatten die Kollegen vom RTW noch einen Einsatz, der sie ins gleiche Klinikum führte und sie fragten dann nach, was aus dem Patienten geworden sei. Die Diagnostik hatte ergeben, das er eine Claviculafraktur hatte, eine Sprunggelenksfraktur und – einen Pneumothorax (keinen Spannungspneu, bevor einer fragt). Da wurde mir erstmal schlecht. Den Pneumothorax hatte ich komplett übersehen. Schlimmer noch – ich habe nicht mal dran gedacht. Nicht, dass ich bei einem Trauma nicht an einen Pneumothorax denke, aber in der Konstellation habe ich das einfach nicht auf dem Schirm gehabt. Ich dachte nur Lungenkontusionen und obwohl ich eigentlich wusste, dass das nicht passt, habe ich nicht weiter drüber nachgedacht. Der Höhepunkt des Schlamassels wurde dann dadurch erreicht, dass ich den Kunden noch nicht mal auskultiert habe!

Jetzt hätte es natürlich nichts an meinem Vorgehen geändert, wenn ich den Pneumothorax präklinisch diagnostiziert hätte (außer, dass die aufnehmende Klinik mich dann wahrscheinlich nicht für einen inkompetenten Trottel halten würde). Da die Sättigung 100% war und kardiozirkulatorisch kein Problem bestand, hätte ich da bei einem spontan atmenden Patienten im Rettungswagen keine Drainage reingebohrt, das legt sich immernoch besser unter kontrollierten Bedingungen und mit besserem Equipment in der Klinik. Trotzdem – an meinem Selbstwertgefühl wird dieser Fauxpas noch lange nagen…

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Und Sie machen hier… was eigentlich?

Landrettung. Meldebild ist Atemnot, irgendwo in der Pampa. Dr. Anna findet einen blitzeblauen Mittfünfziger, der schnappend auf dem Bett liegt. Die Angehörigen berichten, der Patient sei Epileptiker und hatte gerade eine Absence (also einen Anfall, bei dem jemand kurz geistig abwesend ist, aber nicht wild zuckt). Seitdem sei das mit der Atmung so komisch. Außerdem habe er seit zwei Wochen einen Infekt der oberen Atemwege, der sich nicht so richtig bessere.
Blickdiagnose: Asthmaanfall, warum auch immer. Ob wegen der Absence, oder ob die Absence wegen des Anfalls… wer weiß das schon so genau, die Antwort auf diese Frage ist eher akademisch.
Pulsoxymetrisch ist die Sättigung mau, sicher unter 70. Bei den durch die Zentralisierung eiskalten Fingern kann man das eh bestenfalls nur schätzen. Es gibt also eine Maske mit Sauerstoff und dann wird inhaliert – Salbutamol und dann Adrenalin. Das Übliche eben. Er bekommt noch Prednisolon zur Therapie des Asthmaanfalls. Davor noch einen Zugang legen, auf geht’s in die Klinik. Ich rufe dort vorher an, Arzt zu Arzt-Gespräch und kündige den Problempatienten schon mal an.
Nach dem epileptischen Anfall ist der Patient noch immer nicht richtig wach. Ich frage mich, ob er vielleicht weiter oder wieder krampft, aber es ist in dieser Situation auch nicht relevant, denn Benzos würde ich ihm im Auto eh nicht geben (um nicht den Atemantrieb zu reduzieren) und mit viel Inhalieren und Maske ist die Sättigung wieder über 90 angelangt, so dass ich schon langsam die Sauerstoffzufuhr reduzieren kann. Der Transport in die Klinik dauert etwa 20 Minuten.

In der Klinik wird ein rosiger, aber noch sehr abwesender Patient präsentiert. Der Asthmaanfall ist noch nicht durchbrochen, aber hey, man kann nicht alles haben.
Auftritt Kollegin Dr. Superretter, die just in diesem Moment zum Dienst erscheint.
“Aber der Patient schnappt ja nach Luft!”, schreit sie und funkelt mich böse an.
“Durchaus korrekt.”, sage ich noch relativ gelassen. “Aber er ist schweinchenrosa. Ziel erreicht.”
“Er hat einen Asthmaanfall!”
“Diese Einschätzung kann ich durchaus teilen, Frau Kollegin Superretter.”
“Er schnappt!”
“Ich schnapp gleich nach Ihnen!” Ok, das habe ich nicht gesagt.

Liebe Kollegin Superretter,

wahrscheinlich beschränkt sich Ihre notfallmedizinische Kompetenz auf die Notaufnahme, denn wenn Sie schon ein Mal in einem Rettungswagen gesessen hätten, dann wüssten Sie, dass es nicht mein Job ist, die Patienten zu heilen. Dafür sind Sie zuständig. Ich stelle eine Verdachtsdiagnose (z.B. Asthmaanfall), stabilisiere (z.B. Inhalation), manchmal leite ich auch die Therapie ein (z.B. Prednisolon), aber in jedem Fall schaffe ich die Patienten schnellstmöglich in die Klinik. Wenn Sie es aber wünschen, so werde ich das nächste Mal überlegen, den NAW zehn Meter vor der Auffahrt zur Notaufnahme zu stoppen und dann so lange herumhantieren, bis ich Ihnen einen gesunden Patienten präsentieren kann. Oder einen toten. The choice is yours.

Ihre
Dr. Anna

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Es geht weiter…

Aufgrund der vielen lieben und aufmunternden Kommentare geht es gleich weiter mit der Heroes wear Haix-Geschichte.

 

Ich werde es in Zukunft nicht jedes Mal auf dem Blog posten, wenn ich einen neuen Teil einstelle, weil das sonst vielleicht die nervt, die den Blog lesen, aber sich nicht auch noch mit meinen übrigen literarischen Werken befassen wollen. Also abonniert das einfach auf Wattpad, dann kriegt ihr immer die Info, wenn es einen neuen Teil gibt -oder folgt mir auf Twitter!

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