Hm… schwierig!

Der Einsatz lautete auf Schädel-Hirn-Trauma irgendwo im Wald. Wir fuhren hin und fanden eine einigermaßen skurrile Situation vor. Die Radfahrerin war ohne Helm mit dem Kopf über die Lenkstange vom Rad abgestiegen und lag bei unserer Ankunft im RTW. Das ganze war in einem hochfrequentierten Freizeitgebiet passiert, so dass Hilfe schnell vor Ort vor war. Ich stieg in den RTW und merkte sogleich, dass die Stimmung nicht gut war. Die RTW-Besatzung guckte etwas unglücklich und mittendrin hüpfte ein Mensch in zivil fröhlich umher und gab Anweisungen. Die Patientin selbst hatte eine blutende Platzwunde, war jedoch wach und einigermaßen ansprechbar.
“Ach, gut dass sie kommen!”, rief mir der Mensch in zivil zu. “Ich bin auch Notarzt am Krankenhaus GottesGeschenkAnDieNotfallmedizin und gerade zufällig hier vorbeigekommen. Die Patientin hatte einen Unfall mit dem Rad, sie war wohl kurzzeitig bewusstlos und hat dann auch gekrampft. Ich habe schon mal Midazolam gespritzt.”
“Hat nicht gekrampft.”, murmelte der Rettungsassistent in seinen nicht-vorhandenen Bart. “Ich schlage vor, sie legen jetzt noch einen zweiten Zugang und fahren dann in den Schockraum im Krankenhaus GottesGeschenkAnDieNotfallmedizin, wo ich sie schon angemeldet habe.”
Sprach’s und verschwand aus dem Wagen.
Die Kollegen vom RTW waren völlig ungehalten. “Was soll das?”, fauchte mich Ernie an, den ich schon gut von anderen Einsätzen kannte. Der Typ führt sich auf, meldet die Patientin einfach im Schockraum an, ich kenne den gar nicht! Und gekrampft hat die Frau auch nicht! Die hat ein bisschen mit den Armen gerudert, als wir sie in den RTW getragen haben, sonst nichts!”
Ich untersuchte die Patientin. Sie war ein wenig benommen, aber für einen Krampfanfall fand ich auch keine Anhalte.”
“Das mit der zweiten Nadel lassen wir, aber wir fahren sie über den Schockraum im Krankenhaus GottesGeschenkAnDieNotfallmedizin, denn da ist sie ja jetzt schon mal angemeldet.”, entschied ich, um die Diskussion zu beenden.
“Muss das sein?”, fragte Ernie. “Wir hätten die Patientin einfach normal chirurgisch ohne Notarzt gefahren,wenn der Typ nicht dahergekommen wäre.” Ernie war jetzt maximal bockig.

Schwierig. Ich konnte Ernie ja verstehen. Da springt ihm so ein dahergelaufener Notarzt aufs Auto. Ernie wollte ja nicht unhöflich sein und sich erstmal den Arztausweis zeigen lassen, aber er war mit der Therapie des Notarztes nicht einverstanden. Er wusste nicht, ob er sich wehren kann und darf und auch ich war mehr als irritiert von dieser Situation, denn der Kollege hatte ja nicht nur Hilfe angeboten, sondern war aktiv in die Versorgung eingestiegen (Nadel legen, Medikament spritzen, Schockraum anmelden). Ich fand das auch nicht so prickelnd, denn ich war nun zwischen Baum und Borke gefangen. Einerseits fand ich die Einschätzung des Kollegen auch falsch (Krampfanfall, schweres SHT), andererseits fand ich auch, dass Ernie die Patientin nicht richtig einschätzte (fahren wir ohne Notarzt). In der Diskussion hinterher war ich jedoch ratlos. Hätte Ernie den ersten Notarzt vom Auto werfen dürfen, wenn er ihn nicht als Notarzt erkennt? Da könnte ja schließlich jeder kommen. Oder hat der erste Notarzt an der Unfallstelle nun mal, wie im Rettungswesen üblich, automatisch die Leitung (und war damit auch mir gegenüber weisungsbefugt?).

Ich fand es sehr schwierig und habe da noch lange drüber nachgedacht, ohne zu einer befriedigenden Antwort zu kommen. Habt Ihr so was schon mal erlebt?

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Das neurologische Nadelkissen

Es begann sich zu einer Zeit, da Dr. Anna noch kleine Assistenzärztin in der Neurologie war und auch nach mehreren Versuchen dem Patienten auf der Stroke Unit partout keine Nadel legen konnte. Es war Sonntag, es war später Abend und Dr. Anna war schier verzweifelt. In dieser Verzweiflung rief sie einen edlen Retter, der aus dem Reich der Anästhesie kam und der sagte: “Kein Problem! Hier lege ich eine grüne Nadel und da drüben eine graue, dann kann auch nichts schiefgehen.” Sprach’s, stach’s, verschwand und war daraufhin nicht mehr gesehen.
Die Aktion hat daraufhin im OP wahrscheinlich für ein paar Lacher gesorgt, aber mir konnte es egal sein, der Kunde war versorgt.

Einige Jahre später. Es ist ein Sonntag, es ist später Abend und das Telefon von Dr. Anna klingelt. Ein wahrscheinlich noch sehr kleiner Neurologe ist am Telefon und sagt: “Ähm… das ist mir jetzt unglaublich peinlich, aber ich habe gerade bei einem Patienten auf der Stroke Unit eine Nadel zu legen versucht und es geht einfach nicht. Dabei habe ich schon vierzehn Mal gestochen!” Ich fand, das könne man ruhig als “ausgiebig versucht” bezeichnen und fühlte mich deshalb bemüßigt, mir das Nadelkissen einmal anzusehen, zumal ich eh grad nichts zu tun hatte und mir die Story ja auch irgendwie bekannt vorkam. Außerdem lege ich lieber schnell eine Nadel als schnell einen ZVK, zumindest um diese Uhrzeit.
Ich fand das Akupunkturopfer auf der Stroke Unit vor. Der Kunde war tatsächlich “not amused”, hatte aber auch wirklich keine Venen. Ich nahm die – zugegebenermaßen rosa – Nadel, stach beherzt dort hin, wo ich mir noch die besten Chancen ausrechnete und ging dann fröhlich pfeifend meines Weges.

Geschichte wiederholt sich eben…

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Ach, Alfred!

Die Szene wirkte ein wenig wie aus einer besseren Komödie. Herr Meier war gerade von den Freunden der Feuerwehr aus einem Fahrstuhl befreit worden, in dem er und sein Hund Alfred zwei Stunden lang ausgeharrt hatten. Herr Meier und Alfred hatten eine Freundin für ein amouröses Abenteuer besucht (ich hoffte inständig, Alfred möge Augen und Ohren verschlossen auf dem Balkon ausgeharrt haben) und war auf dem Weg in sein trautes Heim gewesen, als der Fahrstuhl streikte. Herr Meier hatte ordentlich einen im Tee (Alfred, ein beigefarbener Pekinese, meiner Einschätzung nach nicht) und musste nun um drei Uhr am Morgen noch die letzten Stufen des Altbaus hinuntersteigen. Vor den Augen der Kollegen der Feuerwehr stolperte Herr Meier und purzelte die Treppe hinunter, nur um mit dem Kopf auf dem Marmorboden aufzuschlagen – was wiederum uns auf den Plan rief. Sieben gestandene Herren der Feuerwehr standen etwas bedröppelt um Herrn Meier, der eine ordentliche Platzwunde am Kopf hatte, ansonsten aber schon wieder ganz fidel zu sein schien.

Ich untersuchte ihn kurz, konnte aber nichts Schlimmeres an ihm finden. Trotzdem wollte ich, dass er in die Klinik fährt, denn die Kopfplatzwunde musste versorgt werden, außerdem sollte durch ein CCT ein subdurales Hämatom ausgeschlossen werden. Hier begann das Drama – was sollte mit Alfred geschehen? Meine Antwort, der Hund sei jetzt sekundär, kam bei dem Hundefreund nicht sonderlich gut an (“Wie können Sie behaupten, Alfred sei SEKUNDÄR?”). Herr Meier bot folgende Optionen an:

  • Er kommt gar nicht mit ins Krankenhaus
  • Alfred kommt auch mit ins Krankenhaus
  • Er bringt Alfred nach Hause (füttert, badet und pflegt ihn) und kommt dann mit in die Klinik

Alle Optionen sind aus offensichtlichen Gründen für Angehörige des Rettungswesens inakzeptabel.
Ich bot daher folgende Optionen an:

  • Alfred wird an einen Laternenpfahl gebunden und wartet (ok, Scherz!)
  • Alfred stattet einen erneuten Besuch im Liebesnest ab
  • Alfred solle allein nach Hause laufen (auch Scherz, aber um 3 Uhr nachts erschien mir der Gedanke gar nicht so abwegig)

Aus irgendwelchen Gründen wollte Herr Meier Alfred aber nicht an seine Bekanntschaft zurückgeben und so ging die Diskussion unweigerlich eine Weile hin und her. Leider war der Kunde so alkoholisiert, dass ich ihn nicht mal “auf eigene Verantwortung” gehen lassen konnte, was ich sonst völlig hemmungslos gemacht hätte.

Die Situation klärte sich dann so, dass zufällig ein Nachbar des Weges kam (Herr Meier lebte tatsächlich nur ein paar Straßen weiter), der Alfred dann zu treuen Händen nehmen durfte. Ich brauche sicherlich nicht zu erwähnen, dass ich diesen Kliniktransport nicht begleitete.

Jetzt würde ich gerne von Euch wissen: wie regelt Ihr das mit Tieren im Rettungsdienst?

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Der Busfahrer und ich

Ich habe mich wundern müssen – zumindest ein wenig. Ich habe diesen Artikel bei SPON gelesen, in dem es um die schrecklichen Arbeitsbedingungen für Fernbusfahrer geht, die manchmal sogar Ihren Fahrtenschreiber manipulieren, damit nicht auffällt, dass Sie mehr als neun Stunden am Stück gearbeitet haben. Das sei ja schließlich gefährlich, der Busfahrer hat ja eine so große Verantwortung! Versteht mich nicht falsch, der Fernbusfahrer hat eine große Verantwortung und ich möchte auch nicht von einem übermüdeten Fernbusfahrer über die Autobahn kutschiert werden. Trotzdem ging mir dieser Artikel in meinem letzten Dienst nicht aus den Kopf…

Der Tag begann um 7.45 Uhr in einem Operationssaal mit der üblichen Kundschaft. Nach 8 Stunden und 30 Minuten Arbeit begann mein Bereitschaftsdienst und es änderte sich erstmal nichts. Ich blieb in meinem Saal sitzen, denn der Eingriff dauerte eh länger. Gleichzeitig klingelte dauernd mein Telefon und die armen Kollegen, die nach Hause gehen wollten, aber noch immer in ihrem Saal gefangen waren, forderten Ablöse. Ich verbrachte die nächste Stunde mit (ver)trösten und rumtelefonieren, während ich nebenbei noch die Chirurgen unterhielt und den Patienten schlafend ließ. Gegen 17.30 Uhr war ich mit meinem Patienten fertig, alle Kollegen, die nach Hause durften, waren gegangen und all diejenigen, die das Haus noch nicht verlassen hatten, waren verräumt und arbeiteten die Notfälle und das Restprogramm ab. Ich gönnte mir ein schnelles Joghurt, bis um 17.45h die nächste Fachdisziplin einen Notfall hatte, der aufgeklärt werden musste und dann in den OP gehen sollte. Das Spiel ging also weiter. Bis 21 Uhr gab es immer mal wieder eine Ablöse, weil noch zusätzliche Kräfte im Haus waren. Ab 21 Uhr waren wir zwei Diensthabenden allein und standen parallel in je einem Saal mit Notfällen. Ich war nun seit 13 Stunden im Haus und hatte davon etwa eine Stunde Pause. Den Rest der Zeit habe ich gearbeitet. Zu diesem Zeitpunkt dachte ich erstmalig an den armen Fernbusfahrer.

Die Chirurgen hatten auch keinen guten Tag erwischt. Um 21 Uhr zeichnete sich schon ab, dass man noch zwei weitere Fälle nicht aufschieben können würde. Der erste von drei Fällen endete um 1 Uhr. Ich war müde, ich war kaputt und gab die Kundschaft eher unwirsch auf der Intensivstation ab. Der nächste Fall lag schon sorgenvoll dreinblickend und mit schmerzverzerrtem Gesicht in der Einleitung. Es war 1.15 Uhr als der nächste Kunde geschnorchelt wurde. Ich dachte wieder an den Busfahrer. Ich arbeitete jetzt seit 17 Stunden. Es hat mich noch keiner gefragt, ob ich vielleicht müde sei oder ob das nicht eine sehr verantwortungsvolle Tätigkeit ist, die ich jetzt nach 17 Stunden noch ausführe. Ich fahre das Mindestprogramm für den Patienten, das Ziel heißt “schmerzfrei überleben”, alles, was nicht unbedingt gemacht werden muss, wälze ich auf den Kollegen auf der Intensivstation ab, wo ich den Patienten gegen 2.30 Uhr abgebe – um mich sofort dem nächsten Fall zuzuwenden… Mittlerweile hatte ich über 18 Stunden Narkose gemacht. Ich fragte mich, was wohl der Busfahrer dazu sagen würde. Um 4 Uhr schließlich ging ich endlich ins Bett – nach 20 Stunden mehr oder weniger durchgehendem Dienst am Kunden.

Das nennt sich Bereitschaftsdienst und ist absolut legale Praxis in allen deutschen Krankenhäusern. Das funktioniert, weil das nach acht Stunden ja keine “Arbeitszeit” mehr ist, sondern sich “Bereitschaft” nennt. Hätte ja auch Glück haben können und schlafen. Hatte ich aber nicht. Der Chirurg übrigens auch nicht und der hatte nach 20 Stunden immer noch ein scharfes Messer in der Hand. Das sage ich jetzt ja nur mal so nebenbei, aber vielleicht versteht jetzt der eine oder andere, warum mir ein Bericht in dem sich der Autor über den Fernbusfahrer echauffiert, der länger als neun Stunden im Bus fährt, nur noch ein müdes Lächeln abringt…

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Der Anwalt des Patienten

Der junge Mann muss sich einem kleineren urologischen Eingriff an – nun ja, privater Stelle unterziehen. Das Aufklärungsgespräch findet erst direkt vor dem Eingriff statt.
“Haben Sie noch Fragen?”, beende ich mein übliches Sprüchlein zu den Risiken und Nebenwirkungen einer Vollnarkose. Der junge Mann sieht mich etwas verlegen an, räuspert sich und guckt wieder wie ein Pudel nach Wolkenguss.
“Ja?”, frage ich mit meiner möglichst emphatischen Stimme.
“Äh… ich schlafe ja während des Eingriffs und bekomme nichts mit, oder?”
“Selbstverständlich, das gehört bei uns zum Service!”, strahle ich ihn mit meinem besten Stewardessen-Lächeln an, froh, sein Problem so einfach lösen zu können.
“Also… dann… ja… dann könnten Sie mir einen Gefallen tun, ja?”
“Äh. Sicher. Worum geht’s?”
“Achten Sie darauf, dass die nicht das Falsche abschneiden!”, platzt es aus ihm heraus, während sein Gesicht die Farbe einer überreifen Tomate annimmt.
Ich grinse breit.
“Ich werde mein Bestes geben!”, verspreche ich und tätschle ihm verständnisvoll die Schulter.

Deshalb nennt man uns Anästhesisten ja auch “Anwalt des Patienten”.

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Einer geht noch…

Diese Geschichte erzähle ich nicht zum ersten Mal, aber sie tritt auch irgendwie öfter als nur einmal auf. Weil es so schön ist, hier noch ein er aus der Kategorie “das müssen Sie doch nicht wissen, Sie sind doch nur der dusslige Anästhesist”.

Im Prädmedikationsgespräch, Dr. Anna gibt sich die Ehre.
“Herr Mayer, haben Sie irgendwelche Vorerkrankungen?”
“Ja. Ich hatte einen Tumor der Bauchspeicheldrüse. Der ist letztes Jahr operiert worden.”
“Okay. Weitere Erkrankungen?” Ich blicke auf den Anamnesebogen, da steht was von Bauchspeicheldrüse und sonst nichts, nada, niente, was mir schon komisch vorkommt.
“Nein, sonst bin ich gesund. Also, Leistenbruch hatte ich noch. Ist aber schon vorbei.”
“Narkosen immer gut vertragen?”
“Ja, da war nichts.”
“Medikamente?”
“Nö.”
Ich blättere einem mit den Jahren geschärften Instinkt folgend in der Akte – da finde ich ihn, einen alten Arztbrief vom letzten Jahr. Ich lese und es steht mir der Schweiß auf der Stirn.
“Herr Mayer…”
“Ja?”
“Hier steht, sie hatten eine Chemo…”
“Ja.”
“Erschien Ihnen das nicht erwähnenswert?”
Schulterzucken. “Ist doch schon vorbei.”
“Und Herr Mayer…”
“Ja?”
“Hier steht, dass sie während der letzten OP Torsaden entwickelt haben, ins Kammerflimmern gerutscht sind und reanimiert werden mussten.”
“Ach ja. Richtig.”
“Und sie denken nicht, dass ich das wissen sollte? So als Anästhesisten? Dass sie gelegentlich mal reanimiert werden, wenn sie auf dem OP-Tisch liegen?”
Schulterzucken. “Ist doch schon…”
“Nein, sagen Sie es nicht!”, unterbreche ich ihn.

Mehr ertrage ich nicht.

 

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Si tacuisses… oder “Ich bin nicht süß!”

Ein Notarzteinsatz der üblichen Sorte (irgendwas mit Herz) in der üblichen Altbauwohnung (mindestens sieben Zimmer) um die übliche Uhrzeit (irgendwann am sehr späten Abend) an einem üblichen Tag (Wochenende) bei den üblichen Kunden (Mitte siebzig, sehr privat, nur mäßig krank). Nachdem ich dem Herren erklärt hatte, dass er jetzt bitte mal aus seinem Himmelbett steigen und sich in unseren bequemen Rettungwagen setzen solle, wollte dieser natürlich noch die Örtlichkeiten aufsuchen. Da er nicht selbst die heiligen Hallen aufsuchen konnte, reichte man ihm eine Flasche.
Bin ja gut erzogen, also drehte ich mich diskret weg und vergrub mich in der Dokumentation. Die Ehefrau des Kunden (teurer Bademantel, lange, graue, auf Lockenwickler gedrehte Haare und trotz der fortgeschrittenen Stunde noch perfektes Make-up) bemerkte das und kommentierte es mit einem verzückten Ausdruck auf dem Gesicht: “Ach, sind Sie SÜßßßß!”

Junge Frau, ich bin viel. Ich bin auch schon viel genannt worden. Sicherlich auch schon mal “süß”. Aber man hat mich das noch NIE auf der Arbeit genannt und das hat auch einen Grund. Ich komme als Notärztin in ihr Haus und kümmere mich um ihren nicht sonderlich kranken aber dennoch behandlungsbedürftigen Gatten. Sie können mich kompetent, inkompetent, freundlich, unhöflich, geschickt, gradlinig, unsicher oder unglaublich intelligent finden. Meinetwegen auch süß. Aber ganz im Ernst, dann behalten Sie es doch bitte für sich. Ich fand ihren Bademantel unmodisch, ihre Frisur daneben und ihren Auftritt gänzlich inakzeptabel, aber auch das habe ich für mich behalten. Aus Gründen!

Das musste jetzt einfach mal gesagt werden.

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Das Beste kommt zum Schluss!

Ich lass die folgende Geschichte mal unkommentiert – oder besser, ich kommentiere sie mit einem Comic der Freunde von Rippenspreizer.

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Es begab sich kurz vor Ende der Spätschicht, als plötzlich der hausinterne Reanimationsalarm losging. Auf der befreundeten internistischen Station bot sich mir und Luisa, der zuverlässigen Anästhesiepflegekraft, ein Bild des Grauens. Drei Pflegekräfte standen kopfschüttelnd um einen Mann Ende sechzig, der japsend und tiefblau in seinem Bett lag.
“Guten Abend, das Rea-Team, wie können wir helfen?”, fragte ich, obwohl die Frage ja eigentlich überflüssig war, denn sie hatten uns bestimmt nicht zum Staubsaugen auf die Station bestellt.
“Ja, irgendwie geht es dem Herrn Mayer nicht so gut…”
No shit, Sherlock.
Ich betrachtete den Sättigungsclip, den man notdürftig am kleinen Finger des Patienten angebracht hatte. Er zeigte eine Zahl, die zumindest noch zweistellig war. Freundlicherweise hatte man dem Herren auch eine Nasenbrille aufgesetzt, was angesichts der katastrophalen Sauerstoffversorgung jetzt auch nicht so der Bringer war.
“Maske, Sauerstoff, pronto.” Mit etwas Mühe konnten wir die Sauerstoffsättigung auf etwa 60% anheben.
“Was könnt Ihr mir über den Patienten sagen?”, fragte ich so in die Runde. Da wir uns auf einer onkologischen Station befanden, hatte ich die Befürchtung, dass der Patient mindestens präfinal war und die ganze Aktion daher mehr als unnötig für alle Beteiligten.
“Also, der Herr Mayer… der hat einen Lungentumor. Er wollte eigentlich noch eine Chemo haben, aber eigentlich ist er komplett durchmetastasiert und… naja…”
“Super. Gibt’s hier auch nen zuständigen Kollegen?”
“Ja, der telefoniert gerade.”
“Der – was?” Luisa und ich sahen uns überrascht an. Der Kunde kriegt kaum Luft und Dr. Dolittle telefoniert?
“Kollege – jetzt – SOFORT!”, japste ich mit ähnlich viel Luft wie der Kunde unter mir.

Eine Schwester rannte schnell aus dem Zimmer und kam umgehend mit Dr. Dolittle im Schlepptau wieder zurück.
“Ach ja…”, sagte dieser zur Begrüßung. “Der arme Herr Mayer…”
Mittlerweile hatte Herr Mayer ordentlich Morphin intus, damit er das Elend nicht noch live miterleben musste. Man ist ja schließlich noch ein Mindestmaß emphatisch.
“Hat der arme Herr Mayer eine Patientenverfügung?”, fragte ich ungeduldig.
“Nein, das macht die Dinge ja kompliziert… Also, ich habe gerade mit meinem Hintergrund telefoniert…”
“Herr Kollege, was wünschen Sie sich denn von mir? Tubus rein und Intensivtherapie oder Maske runter? Herr Mayer hat nicht ewig Zeit!”, unterbrach ich ihn rüde.
“Nun, mein Hintergrund konnte sich auch nicht entscheiden… Eigentlich wäre es ja besser, aufzuhören, aber andererseits… Herr Mayer wollte noch eine Chemo, trotz der ausweglosen Situation… und wir wissen ja auch nicht, was jetzt das Problem… also, eigentlich doch eher aufhören… aber die Angehörigen… ach, warten Sie, ich rufe mal schnell die Tochter an!”
Sprach’s und verließ den Raum.
“Der geht jetzt nicht raus um mit den Angehörigen zu telefonieren, oder?”, fragte ich Luisa ungläubig. Herr Müller war mittlerweile so ausgiebig hypoxisch, dass es wahrscheinlich eh schon Latte war. Nach etwa fünf Minuten kam Dr.Dolittle wieder.
“Also… die Tochter wusste jetzt auch nicht… sie ruft noch mal die Mutter, also die Ehefrau von Herrn Mayer, an und dann ruft sie…”
“Herr Kollege!” Meine Stimme überschlug sich. “Tubus rein oder Maske runter?! In letzterem Fall ist der Patient sofort tot. Ich sag’s ja nur. Sie müssen sich jetzt entscheiden!”
“Also… wir sollten wahrscheinlich aufhören… denke ich. Vielleicht. Andererseits…”
“So, 8er Tubus, bitte.” Mir reichte es jetzt endgültig.

Es folgte noch eine bizarre Diskussion darüber, wo der beatmete Patient denn jetzt hingehen sollte, die suggerierte, der Kollege dachte, ich hätte unbegrenzt Zeit und nichts Besseres zu tun, als Patienten mit Schnorchel zu bewachen, aber den Part erspare ich Euch jetzt.

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Bitte rufen Sie die Auskunft an

Ring ring.

“Guten Tag, Sie sind verbunden mit der besten Intensivstation der gesamten westlichen Galaxis und sprechen mit Gottes Geschenk an die operative Intensivmedizin, Dr. Anna. Was kann ich für Sie tun?”
“Ja, guten Tag, Fischer mein Name. Ich hätte gerne einen Arzt gesprochen.”
“Einen Moment, ich gucke mal in meiner Kitteltasche… oh, keiner da, Sie müssen wohl mit mir vorlieb nehmen. Wie kann ich Ihnen helfen?”
Schweigen.
“Hallo?”
“Ja, ich wollte einen Arzt sprechen.”
Seufz. “Es ist gerade kein ARZT auf Station, aber wenn Ihnen auch ausnahmsweise eine ÄRZTIN reichen würde, dann nehme ich mich gerne Ihrer an.”
“Ach so, Sie sind Arzt?”
“Nein. Ich bin bin Ärztin. Ich bin tatsächlich eine Frau.
“Aber Sie sind Arzt?”
“Was wollen Sie eigentlich?”
“Also, ich würde mich gerne nach der Frau Walther erkundigen. Die liegt doch bei Ihnen?”
“Wer sind Sie denn konkret?”
“Frau Fischer. Ich gehe immer mit der Nachbarin von der Frau Walther Bingo spielen. Manchmal kommt die Frau Walther auch mit.”
“Frau Fischer, das ist alles wahnsinnig spannend, aber da ich Sie weder persönlich kenne, noch Sie die Frau Walther sonderlich gut zu kennen scheinen, können Sie sicherlich verstehen, dass ich Ihnen keine Auskünfte erteilen werde.
“Aber sie liegt doch bei Ihnen?”
“Wie gesagt, keine Auskünfte.”
“Sie brauchen mir ja nur zu sagen, ob es der Frau Walther gut geht?”
Wie gut geht es jemandem, dem gerade Teile mehrerer lebenswichtiger Organe entfernt wurden?
“Frau Fischer, wenn ich sage, ich gebe Ihnen keine Auskunft zu Frau Walthers Gesundheitszustand, dann schließt das Frau Walthers Gesundheitszustand mit ein.”
“Es geht Ihr gut, ja? Alles gut verlaufen? Sie brauchen bloß zu nicken!”
“Ich lege jetzt auf.”
“Haben Sie genickt?”
“Auf Wiedersehen, Frau Fischer.”

So läuft das übrigens öfter.

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Wird mal kurz hell im Hals! – near miss mit der Larynxmaske

Als near miss wird ursprünglich Luftfahrt eine Situation bezeichnet, bei der fast ein großes Debakel passiert wäre, wo aber noch mal alles gut gegangen ist. Da wir Mediziner uns ja gerne bei den Piloten abschauen, wie man Fehler besser entdeckt und wie man Dinge vielleicht besser machen kann, bedienen wir uns auch gerne bei der Wortwahl der fliegenden Zunft (wie andere Berufsgruppen auch). Warum ist man im Luftverkehr da oftmals weiter als bei uns? Wäre man böse, so könnte man sagen, dass der Pilot im Zweifelsfall ja mit abstürzt. Er hat also ein gesteigertes Interesse daran, dass es nicht zum Absturz kommt. Da haben wir Ärzte es natürlich besser, aber auch wir arbeiten daran, mit Tools wie dem CIRS (Critical Incident Reporting System) das Umfeld für unsere Patienten ein bisschen sicherer zu gestalten.

Heute möchte ich einen near miss vorstellen. Da das hier ja kein CIRS-Portal ist, verfremde ich den Fall natürlich deutlich, aber das Kernproblem wird schnell erkennbar und ich werde mir wie immer größte Mühe geben, es auch für Nicht-Mediziner verständlich darzustellen.

Ort:  urologischer Eingriffsraum, weit weg vom Zentral-OP und von irgendwem, der einem zu Hilfe eilen könnte
Zeit: später Nachmittag, alle wollen bald nach Hause gehen
Situation: Die Patientin wurde nachgemeldet – eine Harnleiterschiene soll eingelegt werden, da die Patientin einen Tumor im Bauch hat, der den Abfluss in die Harnblase behindert. Der Tumor war seit Jahren bekannt, die Patientin hatte OPs, Chemo und Bestrahlung hinter sich. Sie war noch nicht anästhesiologisch gesehen, ich sollte das schnell zwischen Tür und Angel machen (prinzipiell ok, ist ja auch ein Notfall).

Frau X war eine gebildete und freundliche Mittfünfzigerin. Sie saß beim Aufklärungsgespräch in ihrem Bett, das man in den Wartebereich vor dem OP geschoben hatte. Sie war etwas schwach, lehnte sich in ihr Kissen zurück und hatte sich die Decke bis kurz unter das Kinn gezogen, da sie doch sehr fror. Aufgrund der Notfallsituation und dem Frieren der Patientin unterblieb die körperliche Inspektion. Die letzte OP hatte drei Jahre zuvor stattgefunden, Metastasen der Lymphknoten im Bereich des Oberkörpers waren in der Zwischenzeit bestrahlt worden. Sie sprach von Problemen nach der Bestrahlung mit der Haut. Allergien bestanden keine, die letzten Narkose sei gut vertragen worden. Außer der fortgeschrittenen Tumorerkrankung gab es keine weiteren Erkrankungen. Sie war bereits seit dem Vortrag im Haus, eigentlich wollte man den Eingriff umgehen, aber nun musste es doch sein. Sie war seit dem Vorabend nüchtern. Die Patientin unterschrieb die Einwilligung.
Das Procedere war bei einer nüchternen Patienten recht einfach – Narkose mittels Larynxmaske – geschätzte Eingriffsdauer: wahrscheinlich nur etwa 10 Minuten. Ein dankbarer Fall – schnell zu erledigen, danach können alle nach Hause gehen.

Die Larynxmaske (kurz “LAMA”)  ist ein beliebtes Instrument zur Atemwegssicherung bei Patienten, die  einen relativ kurzen Eingriff (unter zwei Stunden) vor sich haben, nüchtern sind und keine Muskelrelaxation brauchen. Sie bietet keinen Aspirationsschutz (also kann Mageninhalt in die Lunge laufen), da sie lediglich auf den Kehlkopf gelegt wird. Die Luft wird also ähnlich der Maskenbeatmung einfach in die Lunge gedrückt. Um den Magen nicht mit Luft aufzublasen sollte ein bestimmter Beatmungsdruck nicht überschritten werden. Die LAMA wird nach dem Einschlafen dem Patienten in den Mund geschoben und sitzt meist recht schnell recht gut. Fehlerquellen sind das Umschlagen der Spitze (einfach zu beheben) oder eine mangelnde Narkosetiefe, bei der sich der Patient gegen das Beatmen wehrt und man somit das Gefühl hat, keine Luft in den Patienten hinein zu bekommen. Als Anästhesist wendet man die LAMA täglich an und weiß ihre Vorteile auch bei einem schwierigen Atemweg zu schätzen. Auch bekommt man schnell ein Gefühl dafür, wo bei schlechter Beatmungsqualität der Fehler liegen könnte. Dass man mit der LAMA überhaupt nicht beatmen kann ist ausgesprochen selten.

Die Patientin wurde routinemäßig mit Remifentanil und Propofol eingeleitet. Zuvor wurde sie mittels Maske präoxygeniert (also mit Sauerstoff aufgesättigt). Erwartete Zeit bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung bei unerwarteten Komplikationen: bei dieser Patientin etwa drei bis vier Minuten (aufgrund gewisser Begleitumstände, die jetzt nicht ganz so relevant für den Verlauf sind).

Minute 1: Sättigung 100%, Herzfrequenz 80 (eigene Herzfrequenz 73)
Nach Sistieren der Spontanatmung Versuch der Maskenbeatmung, welcher scheiterte, daher unmittelbares Einlegen der LAMA.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 2: Sättigung 100%, Herzfrequenz 87 (eigene Herzfrequenz 77)
Repositioneren der LAMA und Nachblocken.
Die Patientin lässt sich nicht beatmen.

Minute 3: Sättigung 97%, Herzfrequenz 88) (eigene Herzfrequenz 88)
Vertiefung der Narkose mittels Propofol unter der Annahme, die Narkosetiefe sei nicht ausreichend.
Pflegekraft macht mich darauf aufmerksam, dass die Patientin am Hals eine  fibrotische Veränderung der Haut habe. Ich fasse den Hals an – ein Panzer. Mutmaßlich durch die Bestrahlung, die nach der letzten OP stattgefunden hatte (die “Probleme mit der Haut” nach der Bestrahlung???).
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 4: Sättigung 72%, Herzfrequenz 104 (eigene Herzfrequenz 122)
Erster Anflug von Panik. Bitte an die Pflegekraft, eine Intubation vorzubereiten und ein schnellwirkendes Muskelrelaxanz aufzuziehen. Bitte an die OP-Pflege, Hilfe in Form eines zweiten Anästhesisten zu holen (OP-Pflege weiß nicht, wo sich der nächste Anästhesist befindet, da außer mir keiner im urologischen Eingriffsbereich ist und der Zentral-OP sehr weit weg, nächster Anästhesist wäre im Aufwachraum). In der Zwischenzeit weitere Repositionsmaßnahmen der LAMA. Es fühlt sich an, als würde die Luft irgendwo im Nichts verpuffen.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 5: Sättigung 33%, Herzfrequenz 118 (eigene Herzfrequenz 174)
Pflegekraft hält das Muskelrelaxanz hin und fragt, ob sie es geben soll. Ich habe Sorge, dass aufgrund der massiven fibrotischen Veränderungen, die anscheinend eine Beatmung unmöglich machen, auch die Intubation unmöglich werden könnte – ohne Aussicht auf Wiederkehr einer zeitnahen Spontanatmung, wenn die Patientin erstmal relaxiert ist. Ich bitte um das Laryngoskop, um mir einen Eindruck zu verschaffen, ob die Intubation schwierig werden würde – ich sehe: absolut nichts. Mittlerweile ist die OP-Pflegekraft wieder zurück – sie hat nicht verstanden, wo sie einen zweiten Anästhesisten suchen soll.
Die Patientin lässt sich noch immer nicht beatmen.

Minute 6: Sättigung  31%, tiefblau, Herzfrequenz 134 (eigene Herzfrequenz 182)
Ein Videolaryngoskop ist auf die schnelle nicht verfügbar. Ein Intubationsversuch erscheint nicht sehr aussichtsreich und könnte sie in dieser Situation umbringen. Eine Notfalltracheotomie (der “Luftröhrenschnitt”) erscheint bei dem Panzer am Hals auch als unmöglich, ich würde wahrscheinlich Luftröhre gar nicht finden (davon mal ganz abgesehen, dass das schon ohne Fibrose kein Routineeingriff ist). Ich warte jeden Moment auf das Abfallen der Herzfrequenz der Patientin, das eine jetzt wirklich unzureichende Sauerstoffversorgung des Herzens signalisieren würde.
Die Patientin fängt an zu glucksen. Ich sende ein Stoßgebet zum Himmel und lasse mir die einfache Beatmungsmaske geben, um das Glucksen, das ich als Beginn der Wiederkehr der Spontanatmung interpretiere, zu unterstützen.

Minute 7: Sättigung 94%, Herzfrequenz 92 (eigene Herzfrequenz 97)
Es funktioniert. Die Eigenatmung lässt sich problemlos unterstützen. Die Narkose wird mit Narkosegas unterhalten, um die Spontanatmung nicht zu gefährden und der Eingriff wird in Maskennarkose durchgeführt.

Die Patientin geht hinterher problemlos in den Aufwachraum und erhält einen Anästhesieausweis, um dem nächsten Anästhesisten gleiches Debakel zu ersparen. In einem ausführlichen Gespräch wird sie über die Situation und die Gründe hierfür aufgeklärt.

Wo lagen in diesem Fall die Probleme? Zuerst ist die Fibrose am Hals bei der Aufklärung aufgrund der besonderen Umstände (Notfalleingriff, frierende Patientin, unauffällige Vor-OPs) nicht aufgefallen. Durch die unauffälligen Voroperationen hatte ich dieses Problem nicht auf dem Schirm und auch die Tatsache, dass die letzte OP vor der Bestrahlung lag, war mir in diesem Moment nicht bewusst. Wahrscheinlich hätte ich jedoch auch in Kenntnis der Fibrose die Unmöglichkeit der Beatmung nicht als wahrscheinlich angesehen. Gut war, dem Anästhesistenreflex: wenn nichts geht, geht immer der Tubus, nicht nachgegeben zu haben. Das wäre mit Sicherheit nicht gut ausgegangen. In der Stresssituation war die OP-Pflege nicht ausreichend gut instruiert worden, wo sie Hilfe hätte finden können – meine eigene Pflegekraft brauchte ich im Saal, hätte sie also nicht wegschicken können. Im Nachhinein würde ich in einer solchen Situation (später Nachmittag, nicht mehr die volle Besetzung im Haus, Wissen um die vulnerable Situation im urologischen Eingriffsraum und das limitierte Angebot an Intubationshilfen in diesem Bereich) wahrscheinlich den Reanimationsalarm auslösen – es hätte eine sofortige telefonische Nachfrage gegeben und man hätte um anästhesiologische Hilfe und das Mitbringen entsprechenden Equipments bitten können. Dies ist auch die wichtigste Lehre, die ich aus diesem near miss gezogen habe – vorher überlegen, wie man in der Situation die erforderliche Manpower und das komplette Notfallequipment schnell ranschaffen kann.

Dies ist also ein typisches Beispiel der “Seconds of Terror” – oder eine klassische cannot ventilate, cannot intubate-Situation – und wie man sie doch noch gut ausgehen lässt.

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